Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

• забывание рациональных доводов в отношении плана действий;

• дезорганизация или недостаток ответственности;

• затруднения в выполнении конкретного пункта.

Эти проблемы подробно описаны ниже.

Забывание рациональных доводов в отношении плана действий

Иногда клиенты пренебрегают планом действий, потому что забывают, почему он так важен или как он связан с их устремлениями, ценностями или целями. Этой проблемы можно избежать, если клиенты (у которых возникают трудности) будут записывать рациональные доводы вместе с планом действий.

Мария: Я не выполнила план действий, потому что чувствовала себя хорошо.

Джудит: Помните, о чем мы говорили несколько недель назад, – почему нужно заниматься упражнениями майндфулнесс по пять минут каждое утро независимо от самочувствия?

Мария: Не очень.

Джудит: Допустим, пару недель вы не занимаетесь упражнениями майндфулнесс. Затем наступает неделя, полная стрессов, и вы понимаете, что снова начали испытывать беспокойство. Насколько отточенными будут тогда ваши навыки?

Мария: Наверное, не особенно.

Джудит: А насколько важным вы считаете умение управлять стрессом, чтобы чувствовать себя расслабленно в присутствии других людей?

Мария: Это очень важно.

Джудит: Что вы думаете насчет того, чтобы выполнить упражнения майндфулнесс на этой неделе, даже если вы не будете испытывать стресс?

Мария: Думаю, нужно это сделать.

Джудит: Может быть, лучше записать, почему важно выполнять эти упражнения. Как они могут помочь снизить стресс? (Пауза.) Есть ли еще проблемы, которые могут вам помешать?

Если обоснование не кажется клиенту убедительным, можно выяснить, готов ли он рассмотреть преимущества и недостатки выполнения и невыполнения плана действий.

Дезорганизация или недостаток ответственности

Некоторые клиенты с большей вероятностью выполнят план действий, если у них под рукой будет ежедневный чек-лист. Во время сессии либо вы, либо клиент можете нарисовать простую диаграмму (рис. 8.1), которую нужно заполнять каждый вечер. Эта техника помогает запомнить, что надо следовать разработанному плану, и напоминает о том, что еще не сделано. Есть и другой вариант: клиент может записать план действий на календаре или в ежедневнике – бумажном или электронном. (Распишите первый день вместе, а остальные попросите его заполнить самому.) После выполнения каждого пункта клиент может ставить галочку напротив или вычеркивать.

Клинические советы

Если мотивация клиента следовать плану невысока, вы можете предложить звонить вам в рабочий кабинет и оставлять на автоответчике сообщение каждый раз, когда он выполнит какой-либо пункт. Осознание того, что вы ждете его сообщения, способно повысить мотивацию. Как и в любой технике, вы должны предлагать подобные возможности, приводя рациональные доводы и заручившись согласием клиента.

Затруднения с выполнением пунктов плана действий

Если на одной из последующих сессий вы поймете, что один из пунктов плана действий был слишком сложным или сформулированным недостаточно четко (распространенная ошибка терапевтов-новичков), возьмите ответственность на себя. Иначе клиент может обрушить на себя свою же несправедливую критику. Вы можете сказать:

«Теперь, когда мы поговорили об этом, я вижу, что разъяснил план действий недостаточно хорошо [это действительно оказалось слишком трудным делом]. Прошу за это прощения. Что пришло к вам в голову, когда вы не смогли сделать/не сделали этого?»

У вас есть возможность:

1) дать понять, что вы умеете признавать ошибки;

2) установить раппорт (доверительные отношения);

3) продемонстрировать, что вас волнует разработка подходящего плана действий;

4) помочь клиентам получить альтернативное объяснение их неудачам.

Рис. 8.1. Образец ежедневного чек-листа для Марии

Мешающие когниции

Многим клиентам мешают выполнять план действий дезадаптивные когниции. Некоторым для реализации плана может понадобиться сформировать ответ на дисфункциональные мысли и убеждения. Могут возникнуть следующие мысли:

• «Если мне нужно выполнять план действий, значит, я ущербный».

• «Если я попробую выполнить план действий, у меня ничего не получится».

• «Для того чтобы почувствовать себя лучше, мне не нужно прилагать столько усилий».

• «Для того чтобы терапевт лечил меня, мне не нужно меняться».

• «План действий – это ерунда, ничем он мне не поможет».

• «[Такой-то терапевт] пытается меня контролировать».

• «Если я начну думать о своих проблемах, мне станет только хуже».

Ниже приведены стратегии, которые можно использовать в работе с дисфункциональными когнициями разных видов.

Негативные прогнозы