Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

«Насколько клиент согласен с терапевтическими заметками, сделанными на прошлой неделе (и за другие прошедшие недели)?»

«Выполнение каких пунктов плана настолько полезно для клиента (если таковые есть), что мы продолжим работать с ними на следующей неделе?»

«Как нам нужно сегодня изменить план действий, чтобы сделать его более эффективным?»

8. Когда вы с клиентом обсуждаете первый пункт повестки сессии, задайте себе вопросы, относящиеся к четырем областям:

Определение проблемы или цели

«Какова конкретная проблема или цель, над которой хочет работать клиент?»

«Как эта проблема или цель вписывается в мою общую концептуализацию клиента?»

Выработка стратегии

«Что клиент уже сделал для решения проблемы или достижения цели?»

«Что сделал бы я, будь я в положении клиента, если бы у меня была та же проблема или передо мной стояла бы та же цель?»

«Нужно ли провести решение проблем? Какие когниции могут стать помехой для решения проблемы или планомерного движения к цели?»

Выбор методики

«Какую конкретную цель я преследую, когда мы обсуждаем этот пункт повестки сессии?»

«Какие методики хорошо работали для этого клиента в прошлом? Какие методики не работали?»

«Какую методику нужно попробовать первой?»

«Как я буду оценивать эффективность?»

«Я просто использую методику или в дополнение обучу ей клиента?»

Мониторинг процесса

«Насколько мы сработались как команда?»

«Есть ли у клиента автоматические мысли о себе, нашей терапии, обо мне, о будущем?»

«Улучшается ли настроение клиента? Насколько хорошо работает эта методика? Нужно ли попробовать что-то еще?»

«Вовремя ли мы закончим обсуждение данного пункта повестки? Если нет, нужно ли мне предложить продолжить работать над ним и сократить или отменить обсуждение другого пункта?»

«Какой план действий будет наиболее подходящим для клиента?»

«Что мы должны записать для домашней проработки?»

9. В продолжение обсуждения первого пункта повестки сессии спросите себя:

«Как клиент чувствует себя сейчас?»

«Нужно ли мне сделать что-то для восстановления доверительных отношений?»

«Сколько времени осталось на этой сессии? Есть ли у нас время для другого пункта повестки сессии? Чем нужно заняться дальше?»

10. Перед завершением сессии спросите себя:

«Был ли у нас прогресс? Чувствует ли клиент себя лучше?»

«Заинтересован ли клиент в выполнении плана действий?»

«В дополнение к получению обратной связи нужно ли мне выявить какие-либо негативные реакции (которые клиент мог не выразить)? Если обратная связь отрицательная, как мне нужно с ней работать?»

11. После сессии спросите себя:

«Как мне нужно уточнить концептуализацию?»

«Нужно ли нам улучшить терапевтические отношения?»

«Как я оценил бы себя по каждому пункту Шкалы рейтинга когнитивной терапии [beckinstitute.org/CBTresources]? Если я мог бы провести эту сессию еще раз, что сделал бы по-другому?»

«Что мне нужно запомнить для работы на следующей сессии? На будущих сессиях?» (Вы можете записать это на заметках к предыдущей или следующей сессии или наклеить стикер на диаграмму клиента.)

Как решить, стоит ли ФОКУСИРОВАТЬСЯ на конкретной цели или проблеме

Самое важное решение, принимаемое на сессии, – выбор, на что именно потратить время. Несмотря на то что вы принимаете это решение совместно с клиентом, задайте себе следующий вопрос:

Какие проблемы или цели из тех, над которыми мы можем поработать, помогут клиенту почувствовать себя лучше к концу сессии и провести следующую неделю лучше, чем предыдущую?

Аккуратно перенаправьте клиента от обсуждения следующих проблем:

• которые они могут решить самостоятельно;

• которые случились единожды и вряд ли повторятся;

• которые не вызывают дистресс и не связаны с дисфункциональным поведением;

• работа над которыми не даст прогресса, пока не будут решены другие проблемы.

Также избегайте проблем или целей, над которыми клиент не хочет работать, если только ваша концептуализация не выявила особой важности этих проблем или целей. Даже в этом случае попытайтесь концептуализировать, почему клиент не хочет обсуждать их (поиск ответа может повысить его готовность). Если даже клиент не хочет обсуждать что-то в полной мере, он тем не менее может быть готов потратить на обсуждение несколько минут. В конце концов, вы должны уважать его решение.

Джудит: Мария, как вы считаете, стоит ли нам поговорить о предстоящих выходных с вашей семьей?

Мария: Да нет, наверное, не стоит.

Джудит: Меня беспокоит, не может ли повториться то, что произошло в прошлом месяце. Может быть, мы просто пробежимся по недостаткам такого разговора? А затем, возможно, перечислим его преимущества.

Выявив и уточнив проблему или цель, нужно решить (совместно с клиентом), сколько времени и усилий на нее потратить. Соберите больше данных, если необходимо, прикиньте возможные варианты, учтите реальное положение дел и направляйте разговор в нужное русло.