Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Порой сложно определить, насколько труднодостижима цель или насколько вероятно то, что какой-то определенный разговор активизирует дезадаптивные глубинные убеждения. В таких случаях вы можете вначале сконцентрироваться на одной цели, а затем принять совместное решение переключиться на другую, если видите, что нет успеха или если клиент переживает внезапный стресс (как в следующем примере, в котором приводится диалог одной из начальных терапевтических сессий с Марией).

Джудит: Хорошо, перейдем к следующему пункту повестки сессии. Вы сказали, что хотели бы больше общаться с людьми. (Мы обсуждаем эту тему более детально.) Каким образом вы могли бы встретить новых людей на этой неделе?

Мария (смиренно): Наверное, я могла бы поговорить с кем-нибудь в моем здании.

Джудит (замечает удрученный взгляд Марии): О чем вы сейчас подумали?

Мария: Это безнадежно. Мне никогда этого не сделать. Я уже пробовала это раньше. (Выглядит сердитой.) Все мои прочие терапевты тоже это пробовали. Но я вам говорю, я просто не могу это сделать! Это не сработает!

Внезапный перепад настроения Марии навел меня на мысль о том, что активизировалось глубинное убеждение. Я поняла, что продолжение разговора будет контрпродуктивным. Вместо повторной фокусировки на этой цели я решила восстановить терапевтический альянс путем позитивного подкрепления обратной связи («Как хорошо, что вы мне это сказали»). Затем я предоставила ей выбор, возвращаться ли к этому пункту повестки сессии («Хотели бы вы еще поговорить о встречах с людьми или вернемся к этому в другое время/на другой сессии, а сейчас перейдем к проблеме ваших отношений с мамой?»).

Подводя итоги

Главные цели лечения – способствовать ремиссии, повысить целеустремленность и стрессоустойчивость клиента, усилить его ощущение взаимосвязи с другими людьми и ощущение благополучия, а также предотвратить рецидив. Для достижения этих целей вам потребуется четкое понимание текущей симптоматики, устремлений, целей и ценностей клиента, имеющихся у него проблем и травмирующих событий, предыстории и диагноза. План лечения должен основываться на непрерывной концептуализации, вы должны делиться этим планом с клиентом и получать обратную связь. Большое значение имеет планирование не только отдельных сессий, но и всего курса лечения.

Вопросы для размышления

Приведите пример проблемы или цели, над которыми было бы полезно поработать на сессии. Почему это было бы полезно? Приведите пример проблемы или цели, с которыми не было бы полезно работать на сессии. Почему это не было бы полезно?

Практические упражнения

Предположим, ваша цель – стать более квалифицированным КПТ-терапевтом в следующем году. Создайте план для достижения этой цели. В качестве руководства можно использовать рис. 9.2.

Глава 10. Структурирование сессий

Поскольку на первой сессии нужно успеть очень многое, она отличается по структуре от остальных сессий. Мы считаем формат, описанный в данной главе, наиболее эффективным для проведения лечения. Однако не стоит забывать о том, что от этой структуры можно отклоняться, если клиент чувствует себя некомфортно. В этой главе вы прочтете отрывки записей с первой сессии Эйба, а также найдете ответы на следующие вопросы:

Как определить содержание сессии?

Что происходит в каждой части сессии (проверка настроения/медикаментозного или иного фона, составление исходной повестки сессии, получение последних новостей и разбор плана действий, обсуждение пунктов повестки, периодическое подведение итогов, подведение итогов всей сессии, разбор нового плана действий и получение обратной связи)?

Элементы этой сессии можно увидеть на видеозаписи сессии № 10 с Эйбом (beckinstitute.org/CBTresources). В главе 11 вы узнаете о типичных проблемах, возникающих при разработке структуры сессии.

Содержание сессий

Содержание сессий варьируется в зависимости от проблем и целей клиента и ваших терапевтических целей. Планируя отдельную сессию, учитывайте, на какой стадии терапии вы находитесь, и продолжайте определять направление лечения, основываясь на концептуализации клиента. Когда клиент будет сообщать о своем настроении, проводите краткий обзор недели и обозначайте пункты повестки сессии, а также прикидывайте, как интегрировать ваши терапевтические цели с пунктами повестки клиента.

Например, на пятой сессии я планировала продолжать обучать Эйба (отмечу, что это не является обязательным для всех депрессивных клиентов) оценивать его автоматические мысли и расширять график деятельности. Кроме того, мы работали с целями, которые он сам внес в повестку сессии. Если вы новичок в КПТ, времени вам, скорее всего, хватит на детальное обсуждение одной-двух проблем. Опытные терапевты, как правило, успевают больше.

Заметки, сделанные на пятой сессии с Эйбом, приведены на рис. 10.1. Делать заметки на сессии нужно для того, чтобы:

• отмечать, над чем произведена работа;