Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

4. Что еще случилось важного на этой неделе, о чем должен знать терапевт?

5. Каковы мои цели на этой сессии? (Например, больше общаться с людьми, больше работать по дому, лучше сосредоточиваться на работе.)

6. Что я сделал для выполнения плана действий? (Если я не выполнил какой-либо пункт, что этому помешало?) Что я узнал?

Рис. 10.3. Подготовка рабочего бланка

Для достижения этих целей вам нужно: 1) выполнить проверку настроения/медикаментозного фона; 2) составить исходную повестку сессии; 3) узнать последние новости и провести разбор плана действий; 4) расставить пункты повестки сессии по приоритетам. Опытные КПТ-терапевты имеют обыкновение сплетать эти четыре задачи воедино, но в этой главе я разделила их для ясности. Вводная часть каждой сессии пройдет быстрее, если до ее начала вы попросите клиента разобрать (мысленно или письменно) рабочий бланк (рис. 10.3). Вы можете хранить эти листки на ресепшне или отдавать клиентам, пока они не будут вовлечены в терапевтический процесс настолько, чтобы дать вам конспективный отчет о прошедшей неделе без напоминания.

Проверка настроения

Краткая проверка настроения открывает несколько возможностей.

• Вы демонстрируете, что вас волнует то, как клиент чувствовал себя на прошедшей неделе.

• Вы вместе можете отслеживать его прогресс на протяжении курса лечения.

• Можете выявить (и затем укрепить или модифицировать) трактовку прогресса клиентом (или недостаток прогресса).

• Вы можете подкрепить когнитивную модель: напомнить клиенту о том, что мысли и действия влияют на настроение.

• Можете провести проверку суицидальных мыслей, чувства безнадежности, импульсов к агрессии или убийству, с которыми необходимо работать на сессии, обычно в качестве первого пункта повестки сессии.

В соответствии с диагнозом и симптоматикой клиента вы можете запросить дополнительные сведения – например, о частоте и тяжести панических атак, времени, затраченном на рутинные дела, информации об употреблении алкоголя, приеме медикаментозных средств, вспышках гнева, членовредительстве или агрессивном либо деструктивном поведении. Вот как начиналась пятая сессия с Эйбом.

Джудит: Здравствуйте, Эйб. Как у вас дела?

Эйб: Хорошо. (Передает заполненные шкалы.)

Джудит: Как вы себя чувствуете? Так же? Лучше? Хуже?

Эйб: Немного лучше. Один раз, правда, на той неделе мне стало значительно хуже, но в основном было лучше.

Джудит: Когда мы определим повестку сессии, мне бы очень хотелось, чтобы вы рассказали мне об этом. Однако я очень рада, что еще одну неделю вы чувствовали себя лучше. (Пауза.) Оцените свое чувство благополучия?

Эйб: На троечку.

Джудит: Похоже, ваше самочувствие понемногу улучшается. (Пауза.) Вы тоже так думаете?

Эйб: Да, тоже.

Джудит (рассматривая его шкалы): Мне кажется, у вас прибавилось сил. И окружающая действительность стала нравиться вам немного больше?

Эйб: Да, все верно.

Важно дать клиенту обоснование хорошего самочувствия. Нужно помочь ему увидеть, что улучшение самочувствия имеет связь с изменением к лучшему в его мышлении и поведении.

Джудит: Очень хорошо. Как вы думаете, почему на этой неделе ваше настроение улучшилось?

Эйб: Видимо, у меня появилась надежда. В отношении того, что вроде бы терапия помогает.

Джудит: [исподволь подкрепляет когнитивную модель] То есть вы подумали: «Вроде бы терапия помогает», и эта мысль вселила в вас немного надежды и снизила депрессию?

Эйб: Да… И я выполнил на этой неделе массу работы по дому. И провел время с детьми.

Джудит: То есть изменение ваших мыслей и вашего поведения влияет на ваше настроение.

Эйб: Да, видимо, так.

Джудит: Хотите ли вы продолжить действовать так же и на этой неделе?

Эйб: Да.

Затем я помогла Эйбу сделать позитивные выводы относительно его поведения.

Джудит: Что означает то, что вам удалось это сделать? Несколько недель назад вы не были способны на это.

Эйб: Наверное, я стал больше контролировать свою жизнь.

Джудит: [дает позитивное подкрепление] Именно!

Клинические советы

• Иногда клиенты не могут объяснить, почему почувствовали себя лучше. В этом случае спросите: «Заметили ли вы какие-либо изменения в своих мыслях или в том, что делаете?»

• Если между повествовательным описанием клиента и заполненными им шкалами есть расхождения, вы можете сказать: «Итак, вы стали чувствовать себя хуже, но на шкале депрессии отмечены более низкие значения, чем на прошлой неделе. Как это возможно объяснить?»

Во время проверки настроения могут возникнуть три распространенные трудности (вы прочтете о них в следующей главе): когда клиенты приписывают свои позитивные изменения настроения внешним факторам, дают слишком подробное описание своего настроения и испытывают ухудшение настроения.

Проверка медикаментозного и прочего лечения