Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Мы продолжили обзор плана действий Эйба. Я дала ему положительное подкрепление, спросила о значении его позитивных переживаний, и мы обсудили, продолжать ли работу над данным пунктом плана на следующей неделе. Он был готов каждый день выходить из дома. Во время нашего разговора я следила за появлением новых пунктов плана, приоритет которых будет выше, чем у целей и проблем, обозначенных нами ранее.

Расставление пунктов повестки сессии по приоритетам

Перечислите проблемы или цели в повестке сессии. Если пунктов слишком много, расставьте их по приоритетам вместе с клиентом и отложите обсуждение менее важных из них на будущую сессию. Вы можете также выяснить, хочет клиент потратить примерно равное время на каждый пункт или лучше обсудить новые темы.

Джудит: Можем ли мы сейчас расставить пункты повестки сессии по приоритетам? Вы упомянули, что у вас есть цель – выполнить трудную часть работы по дому, может быть, поработать на Чарли и решить, стоит ли заниматься волонтерством, даже если вы чувствуете себя уставшим. С чего начнем?

Эйб: С Чарли.

Джудит: Хорошо. Нужно ли нам оставить время для разговора о работе по дому и волонтерстве?

Эйб: О работе по дому – обязательно. На этой неделе о волонтерстве можем не говорить.

Джудит: Разделим время поровну между Чарли и работой по дому?

Эйб: Да, давайте.

Средняя часть сессии

В этой части сессии вы работаете над проблемой или целью, представляющей первостепенную важность для клиента. Иногда вы можете взять дело в свои руки и предложить начальный пункт повестки сессии, особенно если считаете, что первой следует обсудить конкретную проблему: «Не возражаете, если мы начнем с ____________?»

В рамках традиционной КПТ вы, как правило, собираете данные об имеющейся проблеме и концептуализируете затруднения клиента в соответствии с когнитивной моделью. В рамках подхода с ориентацией на восстановление вы скорее будете спрашивать клиента, какие шаги он хотел бы предпринять на следующей неделе для достижения цели (которая является обратной стороной проблемы), и использовать когнитивную модель для концептуализации препятствий, которые могут помешать предпринять эти шаги (Beck et al., в прессе). Оба подхода предполагают совместное принятие решения относительно того, над какой частью когнитивной модели следует начать работать:

• над имеющейся проблемой;

• автоматическими мыслями, связанными с ситуацией/препятствием;

• реакцией (эмоциональной, поведенческой, физиологической), связанной с автоматическими мыслями.

Выберите метод коррекции, приведите обоснования, получите согласие клиента, проведите коррекцию и измерьте ее эффективность. При обсуждении проблем или целей повестки сессии обучайте клиента навыкам и составляйте новую повестку сессии. Периодически подводите итоги, чтобы помочь себе и клиенту воспроизвести в памяти, что именно вы делали в этой части сессии. В ходе обсуждения первой и последующих проблем вы можете сплести воедино ваши терапевтические цели так, как сочтете нужным.

Первым делом мы с Эйбом обсудили, нужно ли ему принимать предложение Чарли заняться строительными работами. Я спросила Эйба о том, что его заботит. У него появилась автоматическая мысль: «Полный рабочий день я просто не потяну». Я научила его тому, что для того, чтобы ценить свои мысли, нужно задать себе два вопроса: «Что заставляет меня думать, что эта мысль верна? Что помогает мне думать, что эта мысль неверна или не совсем достоверна?» Оценка показала, что Эйб, скорее всего, был прав. Мы обсудили возможные варианты: спросить Чарли, может ли он взять Эйба на неполный рабочий день или иметь в виду его кандидатуру на будущее. Эйб выбрал последний вариант, и мы разыграли в лицах, что он может сказать Чарли.

Затем мы обсудили вторую цель и продолжали работать по той же схеме. Выяснилось, что «трудная работа» по дому состояла преимущественно в сортировке громадной кучи писем, оплате счетов и заполнении страховых бланков. Для проработки возможных препятствий, которые могли помешать выполнению намеченных заданий на следующей неделе, мы предприняли следующие шаги:

1. Я собрала информацию о проблеме и спросила Эйба, какие мысли, по его мнению, могут помешать ему выполнить эти задачи.

2. Я подвела итоги в виде когнитивной модели, оценила его автоматические мысли и записала хорошие ответы на них.

3. Мы воспользовались техникой решения проблем (решили, что на этой неделе достаточно будет отсортировать почту) и занялись отработкой навыков (распределение писем по четырем стопкам).

4. Совместно сформулировали пункт плана действий.

5. Пришли к соглашению, что Эйб прямо сейчас установит напоминание о том, что нужно сделать, которое сработает следующим утром.

6. Мы провели мысленную репетицию, поскольку Эйб все еще не был уверен, что сможет приступить к выполнению задания.

7. Я попросила Эйба представить себе, что он выполнил задание.