Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

• «Пациент не может кратко формулировать свои мысли».

• «Пациент разозлится, если я выберу слишком директивный стиль».

• «Я упущу что-нибудь важное».

• «Мне не стоит перебивать клиента».

• «Он не выполнит план действий».

• «Пациент почувствует себя несостоятельным».

Если вы испытываете затруднения, оцените свои мысли и дайте на них ответ, чтобы стало проще экспериментировать со структурой на следующей сессии. Я рекомендую практиковаться в структурировании сессий с помощью ролевых игр. Тогда вы сможете распланировать сессию в качестве поведенческого эксперимента, чтобы проверить, верны ли ваши мысли.

Как правильно перебивать клиента

Чтобы терапия проходила максимально эффективно, иногда приходится аккуратно перебивать пациента. На одной из сессий Мария стала рассказывать о планах на выходные – и тут всплыли другие проблемы.

Мария: Мне с трудом верится, но после этого сестра сказала, что мне нужно помочь матери. Она же знает, что я не могу. Нам с мамой никогда не удается поладить. Если я приду к ней, она завалит меня поручениями. И начнет ругать. А я просто не вынесу это. Меня постоянно отчитывают на работе и…

Джудит: Простите, что перебиваю. Я хочу убедиться, что правильно понимаю происходящее. Мы начали обсуждать ваши планы на выходные, а затем вы перечислили еще несколько проблем. Как думаете, что нам сейчас актуальнее обсудить? Планы на выходные, вашу сестру, мать или работу?

Иногда клиенты расстраиваются, если их перебивают. В этом случае дайте им положительное подкрепление, чтобы они сообщали вам об этом. Затем извинитесь за свою ошибку. (Вы неправильно оценили, сколько перебиваний выдержит клиент.) Следом обсудите ситуацию, как я сделала это с Марией.

Джудит: [перебивая Марию в третий раз] Извините, что перебиваю вас. Как вы почувствовали себя, когда он сделал это?

Мария (раздраженным тоном): Ну вот, снова вы меня перебиваете.

Джудит: О, хорошо, что вы мне это сказали. Вы правы. Прошу прощения. Я действительно перебиваю вас слишком часто. (Пауза.) Давайте сделаем так: вы расскажете мне то, что, по вашему мнению, мне непременно нужно знать, в ближайшие десять минут, а я не буду вас перебивать. Затем я подведу итоги сказанному, потому что для меня важно правильно понять вас. (Пауза.) А потом выберем проблему, на которой и сосредоточимся.

Такие клиенты, как Мария, часто неожиданно говорят вам, что вы перебиваете их слишком часто. Другие клиенты могут высказать вам то же самое, если вы заметите перепад в их настроении и спросите, о чем они подумали. Если вы подозреваете, что клиент недоволен, что вы перебиваете его, но не склонен говорить вам об этом открыто, можете выдвинуть гипотезу: «Не думаете ли вы, что я перебиваю вас слишком часто?»

Осведомленность клиента

Вторая причина, по которой сложно соблюдать структуру сессии, – недостаточная осведомленность пациента о терапевтическом процессе. Люди, которые ранее не проходили когнитивно-поведенческую терапию, не знают, что вы ждете от них краткого отчета о каждой неделе, описания настроения и формулировки повестки сессии. В этом случае попросите их подумать над пунктами рабочего бланка подготовки к терапии (рис. 10.3, с. 240).

Клиенты также не знают, что вы будете просить их подводить итоги ваших обсуждений, давать обратную связь во время и в конце сессии, запоминать их содержание и каждый день выполнять пункты плана действий. Кроме того, вы, по сути, обучаете пациентов определенным навыкам, а также новому способу отношения к вам (это касается пациентов, которые ранее проходили другие виды терапии) и к проблемам, чтобы они могли смотреть на происходящее более объективно, с ориентацией на решение проблем. На первой терапевтической сессии вам нужно объяснить структуру сессии, подробно описать каждый ее элемент, привести рациональные доводы, а затем отслеживать любые изменения, ненавязчиво получая обратную связь.

Вовлеченность клиента

Третьей распространенной причиной являются дисфункциональные убеждения пациента, которые мешают ему полностью включиться в терапевтический процесс. У пациентов может не быть четких целей (это подробнее описано в главе 5). У них могут быть нереалистичные ожидания, будто им неким образом станет лучше, если они будут просто появляться на сессиях, не принимая активного участия в лечении. Они могут не верить в собственную способность решать проблемы, влиять на свою жизнь или меняться. Возможно, они даже боятся, что если им станет лучше, то их жизнь почему-то ухудшится (например, вы перестанете быть их терапевтом или им придется вернуться на работу). Вам нужно внимательно относиться к перепадам настроения клиентов на сессии, чтобы можно было узнать у них об их когнициях. В этом случае вы сможете помочь им правильно реагировать на дисфункциональные мысли, а это облегчит принятие структуры и задач лечения.

Работа с дисфункциональными когнициями