Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Терапевт: Я вижу, что опросники действительно вас раздражают. А сколько времени обычно уходит на их заполнение?

Клиент 2: Не знаю. Несколько минут.

Терапевт: Я понимаю, что не все вопросы для вас актуальны. Но на самом деле эти опросники помогают экономить время: без них мне пришлось бы узнавать у вас все эти детали на сессии. Давайте попробуем найти решение – подобрать время, когда вы могли бы их заполнять.

Клиент 2 (со вздохом): Ладно, я их заполню.

Здесь я не стала напрямую оценивать валидность автоматических мыслей пациента: он был раздражен, и я почувствовала, что его реакция будет негативной. Поэтому я объяснила ему, зачем заполнять опросники, и показала, что они не отнимают много времени. В третьем примере я поняла, что, если буду настаивать на заполнении опросников, это может навредить нашему терапевтическому союзу.

Клиент 3 (со злобой): Ненавижу эти опросники. Они мне не подходят. Я знаю, что это вы хотите, чтобы я их заполнял, но повторяю: они бессмысленны.

Терапевт: Хорошо, давайте пока пропустим этот этап. Однако мне хотелось бы понять, как вы чувствовали себя в течение недели. Может быть, вы просто оцените свои эмоции по шкале от 0 до 100 или от 0 до 10?

Затруднения при описании настроения

Еще одна проблема касается точного описания клиентами своего настроения – либо из-за того, что они не могут лаконично изъясняться, либо из-за того, что не умеют четко обозначать, какие именно эмоции испытывают. В этом случае вы можете мягко перебить и задать уточняющие вопросы либо показать, как можно описать их переживания.

Если клиент рассказывает про свое настроение слишком подробно, научите его делать это более кратко.

Терапевт: Можно я вас перебью? Да, я хочу узнать подробнее о ____________, но вначале мне нужно знать, чувствуете ли вы себя в целом лучше, хуже или так же по сравнению с прошлой неделей.

Клиент: Хуже.

Терапевт: Более тревожным? Боле грустным? Более рассерженным?

Клиент: Скорее рассерженным.

Если клиент затрудняется определить свое настроение, вы можете реагировать по-другому: «Похоже, понять, что вы чувствуете, не так-то просто. Давайте внесем работу по выявлению чувств в повестку сессии». В течение сессии можно использовать методики, описанные в главе 13, чтобы обучить клиента точно описывать свое настроение.

Объяснение изменения настроения внешними факторами

Иногда клиент объясняет изменение своего настроения в лучшую сторону внешними факторами. Например: «Я почувствовал себя лучше, потому что начало действовать лекарство / мой начальник заболел / мой партнер стал бережнее ко мне относиться». В этом случае нужно предложить: «Да, наверное, это помогло, но не находите ли вы, что думали или действовали по-другому?»

Ухудшение настроения

Интересуйтесь, как клиент трактует происходящее и когда его настроение идет на спад: «Как вы думаете, почему вы чувствуете себя хуже на этой неделе? Связано ли это с вашими мыслями или с тем, что вы сделали или не сделали?» Таким образом вы транслируете мысль, что клиент может в какой-то степени контролировать свое самочувствие.

Клинические советы

Возможно, у вас когда-нибудь были клиенты, которые говорили: «Ничто не улучшит мое настроение». В этом случае можно воспользоваться диаграммой (пример приведен в главе 7 на с. 181). Осознание того, что существуют вещи, которые заставляют их чувствовать себя лучше или хуже, может помочь клиентам укрепиться в мысли, что они сами могут влиять на свое настроение. Посредством направляемого открытия вы можете помочь им увидеть, что избегание, изоляция и бездействие обычно усиливают дисфорию (или по крайней мере не ослабляют ее). Вовлеченность же в определенную деятельность (которая подразумевает межличностное взаимодействие или потенциально может принести удовольствие) улучшает настроение, даже если поначалу изменение будет незначительным.

Затруднения в определении повестки сессии

Типичные затруднения в определении повестки сессии возникают, когда клиенты:

• говорят на отвлеченные темы;

• не могут сами предложить пункт повестки сессии;

• чувствуют безнадежность или перегружены делами.

Отвлечение при определении повестки сессии

Иногда клиенты отходят от темы и способны подолгу рассуждать на отвлеченные понятия. В этом случае уместно аккуратно перебить и обобщить: «Позвольте, я вас перебью. Похоже, что ваши цели на этой неделе будут связаны с вашим отцом и работой. Есть ли сейчас что-то более важное, чем эти темы?»

Неспособность предложить пункт повестки сессии