Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Четвертая распространенная причина нежелания пациентов придерживаться структуры сессии связана с их дисфункциональными убеждениями о себе, терапии или о вас. Я заметила перепады настроения Марии, когда описывала ей структуру сессии на первой терапевтической встрече.

Джудит: О чем вы подумали, когда я описала структуру нашей сессии?

Мария: Не уверена, что это мне подходит. Мой прежний терапевт разрешал мне говорить о чем угодно.

Джудит: Почувствовали ли вы, что это помогло справиться с депрессией?

Мария (подумав): Не сказала бы. Вот почему я перестала ходить к нему после двух лет терапии.

Джудит: Это меня и беспокоит. Если я буду делать в точности то же, что и он, то мы придем к тому же результату. (Пауза.) Давайте попробуем пойти по другому пути? Вы можете обнаружить, что он гораздо больше вам подходит.

Мария (замявшись): Давайте.

Джудит: Хорошо. Давайте попробуем, а я время от времени буду спрашивать вас, как вы себя чувствуете.

В качестве альтернативы можете позволить пациенту доминировать и контролировать течение сессии – поначалу. Однако в большинстве случаев лучшим решением будет поиск компромисса, который устроит вас обоих, а со временем вы попробуете двигаться с клиентом к стандартной структуре.

Клинические советы

Как понять, с чем связаны трудности следования структуре: с недостаточной вовлеченностью или недостаточным комплаенсом? Прежде всего попробуйте подробнее объяснить пациенту общепринятую структуру сессии и отслеживать его вербальные и невербальные реакции. Если дело в недостаточной вовлеченности, реакции будут в основном нейтральными (или, возможно, слегка самокритичными), а далее клиент, скорее всего, примет план сессии как должное.

Джудит: Извините, что перебиваю. Можем ли мы вернуться к тому, что случилось, когда вы позвонили вашему другу?

Эйб: Да, конечно.

Если клиент против, значит, вам нужно менять курс.

Мария: О, вспомнила. Я забыла рассказать, что моя мать сказала мне сделать.

Джудит: Может быть, вначале закончим разговор о Дэвиде?

Мария (раздраженно): Но меня очень расстраивает эта ситуация с матерью.

Джудит: Хорошо. Поговорим о вашей матери. Но тогда сегодня у нас может не остаться времени на то, чтобы поговорить о Дэвиде. Вы не возражаете?

Мария: Да, разговор о Дэвиде может подождать.

Кроме того, проблемы могут возникать, если при обсуждении структуры сессии вы выбрали слишком требовательный тон. Если вы не получаете честной обратной связи от пациентов, то можете просто не догадываться об этой ошибке. В таком случае пересмотрите записи сессии, а еще лучше предложите сделать это коллеге или супервизору. Затем подумайте, как извиниться и решить проблему на следующей сессии: «На прошлой неделе я повел себя слишком жестко. Извините. Я хочу убедиться, что вы действительно согласны с тем, по какому плану проходят наши встречи».

Проблемы в отдельных частях сессии

Вы можете столкнуться с трудностями в каждой части сессии, включая:

• оценку настроения;

• составление повестки сессии;

• получение последних новостей;

• разбор плана действий;

• обсуждение пунктов повестки сессии;

• завершение сессии.

Наиболее распространенные проблемы описаны ниже.

Трудности при оценке настроения клиента

Часто проблемы возникают из-за того, что пациентам не удается правильно заполнить опросники, они раздражаются и не могут точно (и кратко) отразить в них свое настроение в течение прошедшей недели. Если пациент не понял, как заполнять опросники, спросите у него, помнит ли он, зачем это нужно делать, и согласен ли он с этим, а также выясните, что ему мешает (например, у пациента нет времени, он забывает или неграмотно пишет).

Негативные реакции на опросники

Если пациента раздражает необходимость заполнять бумаги, спросите, какие автоматические мысли возникают, когда он это делает, или попросите оценить значимость ситуации:

«Что вам больше всего не нравится в этих опросниках?» или «Что значит для вас моя просьба заполнять опросники?»

Примеры ответов приведены ниже в трех примерах.

Клиент 1: Эти опросники мне не подходят. Половина вопросов не имеет ко мне отношения.

Терапевт: Понимаю вас. Но они полезны для меня – я могу быстро просмотреть ваши ответы и увидеть общую картину, не приставая к вам с вопросами. Как вы смотрите на такой вариант: вы снова заполните эти опросники на следующей неделе, и если они все так же будут вас раздражать – мы поговорим об этом и найдем другое решение?

В следующем примере клиент прямо выражает свое недовольство (вербально и невербально).

Клиент 2: Эти опросники – пустая трата времени. Половина вопросов не имеет ко мне отношения.

Терапевт: Что вас больше всего в них не устраивает?

Клиент 2: Я занятой человек, у меня полно дел. Если постоянно тратить время на бессмысленные обсуждения, я ничего не успею.