Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Такая проблема возникает, если терапевты, стремясь перейти к работе с пунктами повестки сессии, не удосуживаются спросить клиентов об их плане действий. Вы вспомните о плане действий с большей вероятностью, если это станет стандартным пунктом повестки сессии и если перед тем, как клиент войдет в кабинет, вы просмотрите ваши терапевтические заметки с предыдущей сессии. Иногда возникает противоположная ситуация, когда терапевт слишком тщательно изучает план действий (без учета того, насколько расстроенным чувствует себя в этот день клиент) перед тем, как перейти к повестке сессии.

Трудности с обсуждением пунктов повестки сессии

Среди типичных проблем можно назвать следующие:

• отклоняющийся от темы разговор;

• неэффективный темп работы;

• неудачная терапевтическая интервенция;

• затруднения с определением того, как решить проблему клиента.

Отклоняющийся от темы разговор

Эта проблема может возникнуть, когда не удается структурировать разговор с помощью мягких прерываний (возвращая клиента к обсуждению текущей проблемы), сделать акцент на ключевых автоматических мыслях, эмоциях, убеждениях, поведении и не получается регулярно подводить итоги. В приведенном ниже примере я подвожу итоги тому, что рассказал мне Эйб, буквально в нескольких словах и перенаправляю его внимание на выявление автоматических мыслей.

Джудит: Мне надо убедиться, что я все правильно поняла. Ваша мать сказала вам по телефону что-то неприятное. Это напомнило вам об общении с ней в прошлом, и вы расстроились еще больше. Прошлым вечером вы снова позвонили ей, а она начала ругать вас за то, что вы не делаете то, что должны. Верно?

Эйб: Да.

Джудит: О чем вы подумали, когда она сказала: «Ты не делаешь то, что должен»?

Неэффективный темп работы

Темп работы может стать проблемой, если вы отвели слишком много или слишком мало времени на обсуждение какого-либо пункта повестки сессии. Некоторые терапевты переоценивают количество проблем или целей, которые можно успеть обсудить за одну терапевтическую сессию. Предпочтительно расставить их по приоритетам и затем выделить две-три, которые нужно обсудить на сессии, особенно если вы не имеете большого опыта в КПТ-терапии. Вы вместе с клиентом должны следить за временем и совместно решать, что делать, если оно подходит к концу. На практике это означает, что в кабинете можно повесить двое часов, тогда клиент сможет отслеживать, сколько времени он находится в вашем обществе. Вы можете сказать:

«У нас осталось всего 10 минут до того, как мы начнем завершающую часть сессии. Хотите ли вы продолжить разговор об этой проблеме с вашим соседом? Либо мы можем закончить в ближайшие пару минут, чтобы обсудить, как вам справиться с работой по дому».

Как вариант вы можете предложить, на что стоит потратить оставшееся время, и оценить, насколько клиент согласен с вами:

«У нас осталось всего 10 минут до того, как мы начнем завершающую часть сессии. Я считаю предмет нашего разговора очень важным. Не возражаете, если мы отложим разговор о ____________ до следующей сессии?»

Если терапевтическое воздействие не удается

В большинстве случаев простое описание проблемы или цели либо выявление дисфункциональных мыслей или убеждений не принесет облегчения пациенту. Вы должны сознавать, что нужно помогать клиенту (во время сессии) отвечать на дисфункциональные когниции, решать проблемы целиком либо частично или работать над препятствиями к достижению целей, а также составлять план действий. На протяжении сессии вам нужно спросить себя:

«Каким образом я могу помочь клиенту почувствовать себя лучше к концу сессии?»

«Как я могу помочь клиенту прожить неделю лучше?»

Трудности с решением проблем

Могут возникнуть ситуации, когда вы не будете знать, как помочь клиенту решить проблему или устранить препятствие. Вот что вы, в частности, можете сделать:

• Выяснить, что клиент уже пытался сделать, и концептуализировать, почему это не привело к ожидаемому результату. Вы должны уметь модифицировать способ или мысли, которые мешают решению проблемы.

• Использовать себя в качестве модели. Спросите себя: «Если бы у меня была подобная проблема, что сделал бы я?»

• Попросить клиента назвать другого человека (друга или члена семьи), у которого предположительно такая же проблема или цель. Какой совет он мог бы дать этому человеку? Оцените, насколько этот совет подходит самому пациенту.

• Спросить у клиента, знает ли он кого-либо, кто может помочь с решением проблемы или достижением цели.

Если вы чувствуете, что застряли, отложите разговор: «На этой неделе мне нужно еще подумать над этой проблемой. Давайте включим ее в повестку нашей встречи на следующей неделе?»

Отклонение от повестки сессии

В некоторых случаях не нужно следовать повестке сессии, которую вы вместе с клиентом составили в ее начале: