Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

• Если вы выяснили, что клиент находится в зоне риска или ставит в подобное положение других, такая проблема требует незамедлительного решения. Рискованные ситуации могут угрожать жизни клиента или других людей, здоровью, источнику дохода, трудовой деятельности, условиям жизни и т. д.

• Если вы видите, что клиент испытывает из-за проблемы стресс такой степени, что это не дает ему сконцентрироваться на предмете обсуждения, возможно, придется переключиться на эту проблему.

• Если вы решите, что следование повестке сессии нанесет вред терапевтическим отношениям, вам пора вместе выбрать другую актуальную тему разговора.

• Если в процессе беседы всплывет проблема, которая больше влияет на клиента, чем пункты повестки сессии (либо пункты повестки не требуют принятия срочных мер), вам понадобится поработать с ней.

Обычно клиенты соглашаются с той структурой, которую вы предлагаете, но иногда могут выразить и несогласие, особенно если:

• вы привели недостаточно убедительное обоснование;

• вы производите впечатление человека, который все и всех контролирует и не склонен к сотрудничеству;

• они уверены, что обсуждение прошлого в начале курса лечения имеет большое значение;

• они предпочитают потратить время сессии, разговаривая о том, что придет им в голову.

Что делать в такой ситуации? Прежде всего нужно вовлечь клиента в процесс лечения таким образом, чтобы он пришел на следующую сессию (можно потратить время на разговор о том, что, по его мнению, поможет лучше всего). Если вы видите, что попытки убедить клиента следовать повестке поставят под угрозу его вовлеченность в терапию (особенно если курс только начался), можете предложить разделить время терапии. Если клиент возражает, можете отвести сессию под занятия, предложенные им. На следующей встрече выясните, насколько это помогло ему чувствовать себя лучше на протяжении недели. Если эффекта не было, пациент может оказаться мотивированным потратить часть сессии на обсуждение того, что вы считаете важным для улучшения его самочувствия.

Если клиенты чувствуют себя расстроенными к концу сессии

Если в конце сессии пациент расстроился из-за того, что не хватило времени в полной мере обсудить проблему, вы можете сменить тему разговора на более позитивную.

Джудит: Мария, насколько я вижу, вы расстроены по этому поводу. Давайте на следующей сессии поговорим об этом еще? Мне бы не хотелось, чтобы вы уходили с таким настроением.

Мария: Хорошо.

Джудит: Не возражаете, если мы поговорим о чем-нибудь более приятном? Расскажите мне о вашем племяннике. Чем он сейчас занимается?

Как уже было сказано в главе 4, обязательно дайте клиенту положительное подкрепление, даже если он предоставил отрицательную обратную связь, а затем концептуализируйте и разработайте стратегию.

Джудит: Что вы думаете о сегодняшней сессии? Было ли что-то, что я поняла не так? Не сказала ли я чего-то такого, что обеспокоило вас?

Мария: Не думаю, что вы понимаете, как мне трудно делать некоторые вещи. Мне столько нужно успеть, а у меня так много проблем! Вам-то легко говорить, что надо просто сконцентрироваться на том, что в жизни хорошего, и забыть о том, что происходит у меня с матерью.

Джудит: Хорошо, что вы мне это сказали. И простите за то, что у вас сложилось такое впечатление. Мне хотелось бы, чтобы вы видели, что я понимаю, насколько вы расстроены семейными проблемами. Мне хотелось бы, чтобы у нас было время поговорить об этом сейчас. (Пауза.) Но было ли при этом что-то такое, что я сказала или сделала, и это заставило вас подумать, будто я предлагаю вам обо всем забыть?

Я прояснила ситуацию, устранив недопонимание, и мы пришли к соглашению добавить проблему с матерью Марии в повестку следующей сессии.

Подводя итоги

Терапевты любого уровня сталкиваются с трудностями при структуризации сессий для определенных клиентов. Важно вычленить проблему и концептуализировать, почему она возникла. Тщательный разбор записей сессии может стать отличным подспорьем для выявления и решения этих проблем. В онлайн-курсе по расстройствам личности (beckinstitute.org/CBTresources) вы можете найти более подробные материалы о том, как концептуализировать и модифицировать проблемы, о которых клиент рассказывает в ходе встречи, а также видеозаписи терапевтических сессий.

Вопросы для размышления

Почему иногда нужно перебивать клиента? Какие автоматические мысли, возникающие у вас, могут помешать вам бережно перебить клиента?

Практические упражнения

Проведите ролевую игру (или напишите сценарий), по сюжету которой клиент испытывает раздражение от того, что вы его перебиваете.

Глава 12. Выявление автоматических мыслей