Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Непрямая пальпация (если ее правильно выполнить) большой поясничной мышцы в третьей области, через переднюю брюшную стенку (см. рис. 5.4, в), может быть весьма информативной. Больной должен располагаться удобно, расслабив мышцы передней брюшной стенки. Болезненность в большой поясничной мышце выявляют при пальпации вдоль поясничного отдела позвоночника. Болезненность, если имеется, локализуется примерно на уровне пупка или чуть ниже. Руку располагают на брюшной стенке таким образом, чтобы кончики пальцев находились немного латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Затем плавно погружают руку ниже уровня прямой мышцы живота. Если при пальпации надавливать строго вниз, без медиального смешения, то удается выявить лишь болезненность в других абдоминальных структурах. Поэтому в этом месте давление следует направить несколько медиальнее, в сторону позвоночника. При этом пальпируемая абдоминальная масса прижимает поясничную мышцу к позвоночнику. Поразительно, как незначительное по силе надавливание вызывает столь выраженную боль при наличии активных ТТ в поясничной мышце. Как правило, пальпировать саму напряженную мышцу не удается, однако у больных с очень низкой массой тела иногда это бывает возможным. Боль от этого участка поясничной мышцы иррадиирует преимущественно в область поясницы.

При обнаружении активных ТТ в одной подвздошно-поясничной мышце следует исследовать также противоположную мышцу, так как они функционируют совместно. Противоположная мышца часто также нуждается в лечении. Однако ТТ, как правило, бывают более активными в одной из подвздошно-поясничных мышц.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Вдоль наружного края большой поясничной мышцы выходят подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренный нервы, а также боковой кожный нерв бедра [19]. Запирательный нерв выходит вдоль внутреннего края мышцы [17]. Бедренно-половой нерв проходит спереди от центра брюшка мышцы, выходя на ее передней поверхности [1, 15–17, 27, 30, 72, 78]. Иногда через брюшко этой мышцы проходят также подвздошно-подчревный [16] и подвздошно-паховый [1, 78] нервы.

Хотя симптомы ущемления какого-либо из перечисленных чувствительных пояснично-крестцовых нервов не связывали именно с ТТ в большой поясничной мышце, такую возможность нельзя исключить в тех случаях, когда у больного развиваются недиагностированные боль и расстройства чувствительности в области иннервации одного или нескольких нервов. Например, ущемление бедренно-полового нерва уплотненным пучком волокон поясничной мышцы, содержащим ТТ, может вызвать боль и парестезии в паху, мошонке или половых губах, а также в проксимальных отделах передней поверхности бедра [47].

lewit [57] допускает возможность того, что боковой кожный нерв бедра может ущемляться расширенной (во время спазма) подвздошно-поясничной мышцей в области мышечной лакуны, где нерв и мышца вместе выходят из тазовой полости (см. разд. 2). В этом же месте проходят бедренный нерв и бедренная ветвь бедренно-полового нерва [70]. Так как на этом уровне поясничная мышца представлена преимущественно сухожилием, а подвздошная мышца — собственно мышечной тканью, то ущемление нерва возникает, по всей видимости, вследствие укорочения или рефлекторного спазма подвздошной, а не поясничной мышцы. Таким путем могут развиваться некоторые «непонятные» ущемления бедренного нерва.

Симптомы поражения пояснично-крестцового сплетения могут отмечаться при объемных образованиях в поясничной мышце и окружающих структурах. К таким поражениям, характер которых определяется при компьютерной томографии, относятся кровоизлияния в поясничную мышцу, возникающие на фоне лечения антикоагулянтами, кровотечение в забрюшинное пространство, абсцесс с вовлечением левой поясничной мышцы, а также увеличение брюшных лимфатических узлов при лимфоме [64].

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Эта «таинственная проказница» может привести к нарушению осанки и вследствие этого к избыточной нагрузке на мышцы спины и шеи и длительному существованию ТТ в этих мышцах. В патологический процесс вовлечены сгибатели голени, ягодичные, пояснично-грудные околопозвоночные и задние шейные мышцы.