Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Как правило, по средней линии на вентральной поверхности копчика и крестца нет никаких мышц. При ректальном исследовании между пальцем и этими костными образованиями располагается лишь стенка прямой кишки. По средней линии ниже (дистальнее) верхушки копчика заднепроходно-копчиковая связка (которую обычно не выявляют при пальпации) достигает сфинктера заднего прохода и служит местом прикрепления большей части волокон лобково-копчиковой мышцы. Сразу же спереди от прямой кишки находится аналогичное образование — сухожильный центр промежности, к которому прикрепляются луковично-губчатая мышца, поперечная мышца промежности и сфинктер заднего прохода.

Оценить диапазон подвижности копчика сравнительно легко. Следует зажать копчик между пальцем, находящимся в прямой кишке, и большим пальцем, а затем согнуть, разогнуть и наклонить его в стороны, чтобы выявить болезненность в суставах копчика. Может отмечаться нормальная подвижность во всех суставах копчика, наиболее проксимальным из которых является крестцово-копчиковый сустав.

Плотный сухожильный тяж, пересекающий тазовую полость на уровне крестцово-копчикового сустава (см. рис. 6.3), обозначает нижний край крестцово-остистой связки. Этот край почти всегда бывает заостренным. Он расположен вблизи, а иногда и перекрывается снизу краями подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход, и сверху — копчиковой мышцей. Сбоку связка заканчивается у доступного пальпации плотного костного выступа — седалищной ости, к которой также прикрепляется сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход [2]. По меньшей мере заднюю часть этой сухожильной дуги можно пальпировать в месте, где она образует петлю и прикрепляется спереди к телу лобковой кости. У переднего края запирательной перепонки дугу часто бывает невозможно нащупать. Эта дуга служит для прикрепления подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход, которая располагается ниже дуги. Внутренняя запирательная мышца располагается выше и ниже дуги мышцы, поднимающей задний проход. Выше дуги эту мышцу можно непосредственно пальпировать в любом ее отделе, а ниже ее можно нащупать лишь сквозь мышцу, поднимающую задний проход. Вход в малое седалищное отверстие пальпируется сквозь мышцу, поднимающую задний проход, в виде мягкого участка сразу же каудальнее верхушки седалищной ости.

Мышца, поднимающая задний проход

Наиболее медиальная и передняя часть лобково-копчиковой мышцы образует петлю вокруг мочеполового тракта и у женщин сужает влагалище (лобково-влагалищная мышца), а у мужчин поднимает предстательную железу (мышца, поднимающая предстательную железу). Задняя часть лобково-копчиковой мышцы (лобково-прямокишечная мышца) образует петлю вокруг прямой кишки на уровне наружного сфинктера заднего прохода и способствует поднятию и сужению заднего прохода. Подвздошно-копчиковые части мышц, поднимающих задний проход, образуют петлю между подвздошной костью и копчиком, которая поддерживает тазовое дно и тянет копчик внутрь. Сокращение мышцы можно обнаружить при ректальном или влагалищном исследовании.

Пальпацию мышцы, поднимающей задний проход, начинают с выявления болезненности концевых отделов мышечных волокон. Затем пальцем проводят посередине брюшка мышцы от области сухожильного центра промежности до уровня середины крестцово-остистой связки, выявляя локальную болезненность и уплотненные пучки мышечных волокон, свидетельствующие о наличии миофасциальных ТТ. Осуществляя пальпаторные дугообразные движения (180°) из стороны в сторону в верхней части заднего прохода, можно исследовать все волокна мышцы, поднимающей задний проход, а также копчиковой мышцы [95]. Thiele [95] представил иллюстрированное описание этой методики. Он также отметил, что отдельные пучки часто выделяются в виде уплотненных шнуров с участками расслабленной мышцы между ними, а иногда напряженной бывает вся мышца, поднимающая задний проход, которая в этом случае пальпируется в виде уплотненного мышечного листка, натянутого от сухожильной дуги до крестца, копчика и заднепроходно-копчиковой связки [95]. Аналогичное исследование грушевидной мышцы с использованием анатомических ориентиров представлено на рис. 10.5. При надавливании на ТТ в мышце, поднимающей задний проход, почти всегда возникает боль, локализующаяся преимущественно в области копчика.

Если болезненные очаги обнаруживают в области латерального отдела мышцы, поднимающей задний проход, ниже ее сухожилия, следует убедиться, что эти боли не происходят из ТТ в подлежащей внутренней запирательной мышце. Обе мышцы можно различить при пальпации, если попросить больного сжать палец, находящийся в заднем проходе (активация мышцы, поднимающей задний проход), затем расслабиться, а потом отвести ногу, согнутую в тазобедренном суставе, или повернуть кнаружи ногу, разогнутую в тазобедренном суставе (активация внутренней запирательной мышцы). О сокращении мышцы судят по усилению ее напряжения.

Копчиковая мышца