Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Lewit [57, 59] особо отметил, что при жалобах на боли в пояснице часто выявляют болезненность в области верхушки копчика. В таких случаях развивается кифоз копчика (наклон в сторону таза), однако при надавливании на его дорсальную поверхность и движениях в крестцово-копчиковом суставе ощущение боли не возникает. Из-за такого искривления и увеличения тонуса соседних больших ягодичных мышц бывает крайне затруднительно исследовать верхушку копчика, в вентральных отделах которого отмечается болезненность [57], поэтому на эту болезненность часто не обращают внимания. Однако при ее наличии этот источник обязательно нужно обнаружить, что достигается при внутритазовом исследовании согласно методике, описываемой в следующем разделе.

Целесообразно исключить искривления таза и его асимметрии, как это описано в главе 4 этого тома, а также поражения тазовых суставов [47].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

С учетом локализации внутритазовых миофасциальных ТТ тазовые мышцы можно разделить на три категории: мышцы промежности, мышцы тазового дна и мышцы стенки таза. Состояние внутритазовых мышц оценивают при ректальном исследовании. К сожалению, при обычном ректальном исследовании не принято идентифицировать отдельные мышцы [24]. Учитываются также данные влагалищного исследования. При ректальном исследовании больного располагают в положении лежа на спине, как при литотрипсии, или, если больной не в состоянии находиться в такой позе, в положении Симса. В начале исследования рука обращена ладонью вверх, в сторону пораженной мышцы. Если на этой стороне обнаруживают ТТ, проводят сравнительное исследование противоположной половины таза, используя при этом другую руку. Сложно и неудобно проводить ректальное исследование мышц с обеих сторон одной и той же рукой.

Мышцы тазового дна

ТТ часто развиваются в мышцах тазового дна, особенно в сфинктере заднего прохода, мышце, поднимающей задний проход, и в копчиковой мышце. Несмотря на то что почти все тазовое дно образовано мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей, ректальное мануальное исследование начинают со сфинктера заднего прохода.

Сфинктер заднего прохода

Если у больного имеются ТТ в сфинктере заднего прохода, даже крайне осторожное введение пальца в задний проход может вызвать неприятное ощущение. Вначале необходимо исследовать заднепроходное отверстие, чтобы исключить внутренний геморрой, который способствует длительному существованию ТТ в сфинктере заднего прохода. Заднепроходное отверстие и палец в перчатке, которым проводят исследование, покрывают смазывающим веществом. Обычно, введя палец в задний проход, осторожно надавливают им в сторону, чтобы дать возможность расслабиться сфинктеру заднего прохода. Однако если при этом палец случайно заденет ТТ в этой мышце, возникнет резкая боль. В случае повышенной болезненности и напряженности мышцы при введении пальца в задний проход следует попросить больного потужиться, что вызовет расслабление мышцы.

Плавно сгибая кончик пальца, следует ощутить, когда он преодолеет мышцы-сжиматели. Вначале ощущается наружная, а затем внутренняя мышцы. Палец следует периодически наполовину выводить из заднего прохода, исследуя мышцу каждые ¹/₈

окружности заднепроходного отверстия (на 12:00, 1:30, 3:00 и т. д.), чтобы обнаружить все болезненные места, связанные с ТТ. Когда палец определяет напряжение в одном из исследуемых участков, проводят исследование мышцы, чтобы обнаружить точку максимальной болезненности. Если ТТ не слишком напряжена и больной способен переносить дополнительное надавливание, то можно выявить уплотненный пучок мышечных волокон. При резком сокращении мышцы больному следует потужиться, чтобы расслабить ее, что позволяет более четко различить уплотненные пучки и расслабленные мышечные волокна. Уплотненный пучок, если имеется, обычно занимает от четверти до половины заднепроходного отверстия. Эти пучки часто бывают множественными.

Если в сфинктере заднего прохода имеются очень активные ТТ, болезненность будет столь сильной, что может помешать проведению ректального исследования внутритазовых мышц. Больные не могут переносить движения пальца и дополнительные надавливания. В таких случаях у женщин можно провести влагалищное исследование. Единственным альтернативным способом является инактивация ТТ в сфинктере заднего прохода, после чего можно продолжить исследование ТТ во внутритазовых мышцах.

Ориентация внутри полости таза

Идентификация внутритазовых мышц при пальпации облегчается при установлении соответствующих костных и: связочных ориентиров. Для этих целей уместнее выбирать образования, граничащие с мышцей, поднимающей задний проход (см. рис. 6.2, 6.3 и 10.5) [2].