Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из триггерных точек (ТТ) квадратной мышцы поясницы (m. quadratus lumborum) локализуется сзади в области крестцово-подвздошного сустава (КПС) и нижних отделов ягодицы, а иногда впереди вдоль гребня подвздошной кости по направлению к прилегающему нижнему квадранту живота, паху и большому вертелу бедренной кости. Выраженные боли в области большого вертела могут привести к нарушению сна. Анатомия:

прикрепление этой мышцы к трем костным образованиям обусловливает наличие трех отдельных групп мышечных волокон, проходящих соответственно в трех направлениях. Подвздошно-реберные волокна, прикрепляющиеся к гребню подвздошной кости и подвздошно-поясничной связке снизу, а также к XII ребру сверху, проходят практически вертикально. Меньшая по размерам группа волокон, подвздошно-поясничная, прикрепляющаяся к тем же образованиям снизу и к поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвонков сверху, ориентирована по диагонали в поперечном направлении и проходит медиальнее подвздошно-реберных волокон. Пояснично-реберный пучок, который снизу заполняет пространство между поперечными отростками со II по IV или V поясничный позвонки, а сверху прикрепляется к XII ребру, содержит наименьшее число волокон и проходит по диагонали крест-накрест с подвздошно-поясничными волокнами. Иннервация

этой мышцы осуществляется пояснично-грудными спинномозговыми нервами. Функция — каждая из двух квадратных мышц поясницы может стабилизировать поясничный отдел позвоночника, а также приподнимать боковую часть туловища и обеспечивать наружное сгибание в пояснице. При одновременной деятельности обеих мышц они растягивают поясничный отдел позвоночника и участвуют в осуществлении форсированного выдоха, например, при кашле. Парные мышцы образуют функциональную единицу, действуя одновременно с обеих сторон в качестве синергистов или антагонистов, в зависимости от выполняемой функции. Боль в пояснице является наиболее неприятным симптомом

ТТ в квадратной мышце поясницы. Больному бывает трудно ворочаться в постели и невозможно переносить боль, возникающую при попытке идти или стоять прямо. Значительное облегчение приносит разгрузка поясницы от массы верхней половины туловища. Кашель и чиханье могут вызывать резкую болезненность. Эту миофасциальную боль легко спутать с радикулярными болями поясничного генеза. Активация миофасциальной триггерной точки в этой мышце происходит при одновременном сгибании и наклоне в сторону, например при попытке поднять какой-либо предмет с пола, а также при травмах, например при падении или автокатастрофе. Длительное существование ТТ в квадратной мышце поясницы может отмечаться при асимметрии скелета, особенно при неравенстве длины нижних конечностей, уменьшении размеров одной половины таза (малый полутаз) и/или укорочении плеч. При осмотре больного

отмечают наличие мышечной защиты и ограничение подвижности, заметные при попытке повернуться, лежа на столе, или удержать вертикальное положение. Неравенство длины нижних конечностей (НДНК) и другие асимметрии скелета, приводящие к компенсаторному сколиозу, имеют наиболее важное значение. Они могут быть явными и скрытыми. В последнем случае информативно проведение рентгенографического исследования с нагрузкой. Укорочение плеч также имеет большое значение и не вызывает трудностей с диагностикой. Для исследования триггерных точек в квадратной мышце поясницы больной должен принять такую позу, при которой XII ребро отходит от гребня подвздошной кости и мышца становится доступной для пальпации, находясь в умеренно напряженном состоянии. Как правило, лишь каудальные волокна удается пальпировать, оценить состояние остальных отделов можно лишь косвенно по наличию болезненности при глубокой пальпации. Ассоциированные триггерные точки могут локализоваться в малой ягодичной мышце в качестве сателлитных ТТ в зоне отраженных болей из ТТ квадратной мышцы поясницы и проецировать боль вниз по бедру соответственно области иннервации седалищного нерва. Освобождение от миофасциальных триггерных точек посредством периодического охлаждения и растягивания мышцы не обеспечит благоприятного эффекта, если больной не будет находиться в положении, при котором расслаблены мышечные волокна всех трех групп. Если растягивание, проводимое путем наклонов в стороны, не приносит облегчения, следует использовать вращательные компоненты. Положение лежа на боку способствует более полному расслаблению больного. Для того чтобы выполнить обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в глубоких отделах квадратной мышцы поясницы, необходимо следующее: адекватное положение больного, правильно выбранный подход и достаточно длинная игла, чтобы достигнуть ТТ. Корригирующие действия при исправлении сколиоза поясничного отдела позвоночника включают ношение особой обуви для компенсации укорочения ноги, а также подъем седалищной (ягодичной) области при уменьшенных размерах одной половины таза (малый полутаз). При укорочении плеч следуем использовать кресло с наклонными подлокотниками или специальными подушечками в дополнение к обычным горизонтальным подлокотникам. При наклонах вперед и вниз больному следует избегать отклонений в стороны. Необходимо также в домашних условиях выполнять особый комплекс упражнений, направленных на растяжение мышц.