Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Рис. 21.4.Пальпация медиальной головки правой икроножной мышцы при выявлении миофасциальных триггерных точек:

_{а — обследование при помощи поверхностной пальпации. Коленные суставы больного располагаются на сиденье кресла и прижаты к его спинке. (Это же положение используется при вызывании рефлексов с голеностопного сустава.) Стопе придается легкое тыльное сгибание, чтобы вызывать оптимальное напряжение икроножной мышцы;}

_{б — пинцетная пальпация медиальной головки икроножной мышцы (захват ее между кончиками большого и других пальцев кисти) в положении больного лежа полубоком на пораженной (правой) стороне; правое колено должно быть согнуто под углом 35°, в голеностопном суставе следует сохранить нейтральное положение, что позволяет приподнять расслабленную ногу без значительного рефлекторного напряжения мышц.}

Контур икроножной мышцы хорошо виден, если придать стопе подошвенное сгибание и напрячь мышцу [51, 98].

У большинства больных можно провести пинцетную пальпацию икроножной мышцы, если подкожные мягкие ткани достаточно расслаблены, а подкожный жировой слой не слишком толстый.

Больного можно обследовать в положении либо лежа, либо стоя на коленях на сиденье стула или на кушетке. В положении лежа больной поворачивается на бок так, чтобы подлежащая обследованию головка икроножной мышцы располагалась сверху. Латеральная головка меньше и легче поддается пинцетной пальпации (см. рис. 21.3), чем медиальная головка (см. рис. 21.4, б). Латеральную головку захватывают, заводя большой палец кисти между ее наружным краем и малоберцовой костью, остальные пальцы помещают между обоими брюшками икроножной мышцы. Пинцетная пальпация более информативна, если стопу установить в нейтральное положение или в легкое подошвенное сгибание, чтобы максимально расслабить икроножную мышцу. Если ткани голени утолщены и напряжены и пинцетная пальпация невозможна, прибегают к поверхностной пальпации (см. рис. 21.4, а) икроножной мышцы напротив подлежащей кости, позволяющей выявить уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированные с ними миофасциальные триггерные точки. Поверхностную пальпацию лучше всего выполнять, когда мышца расслаблена, что достигается незначительным тыльным сгибанием стопы.

Наиболее часто встречающиеся миофасциальные триггерные точки — ТТ₁

и ТТ₂(см. рис. 21.1) — локализуются проксимальнее средней части брюшков мышцы, вдоль их медиального (см. рис. 21.4) или латерального (см. рис. 21.3) краев. Нередко щипковой пальпацией этих ТТ можно вызвать локальную судорожную реакцию.

Проксимально расположенные миофасциальные триггерные точки (ТТ₃ в медиальной головке и ТТ₄ в латеральной головке) могут прощупываться в подколенной ямке и только при помощи поверхностной пальпации. Локальные судорожные реакции наблюдаются редко, поскольку ТТ залегают достаточно глубоко (однако они могут ощущаться, когда при проведении обкалывания игла пенетрирует ТТ).

Апоневроз в проксимальной части голени располагается более поверхностно, чем мышечные волокна, и вдоль наружного и внутреннего краев икроножной мышцы имеет волокнистую структуру [7, 18, 104, 108, 138]. Болезненность при надавливании в месте мышечно-сухожильного соединения вдоль краев мышцы не следует путать с болезненными уплотненными пучками мышечных волокон. Часто эта болезненность сосуществует.