Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

В остром периоде эффективным средством может быть пояснично-крестцовый корсет. При правильном его использовании удается уменьшить нагрузку на квадратную мышцу поясницы, что способствует стабилизации поясничного отдела позвоночника. Однако впоследствии длительное использование корсета может усилить возбудимость ТТ в квадратной мышце поясницы из-за длительной иммобилизации мышцы. Если иммобилизация продолжается в течение нескольких недель и более, это приводит к развитию мышечной слабости и предрасполагает к появлению ТТ.

Дифференциальная диагностика

Отраженные боли в области ягодиц и КПС могут отмечаться и при ТТ в других мышцах спины, например в грудном отделе длиннейшей мышцы спины и многораздельных мышцах [158]. При ТТ в подвздошно-поясничной мышце больные жалуются на одностороннюю боль в пояснице, иррадиирующую вверх и вниз, вдоль пояснично-крестцового отдела позвоночника, но не в горизонтальной плоскости. При ТТ в нижних отделах прямой мышцы живота [160] возникают двусторонние боли в горизонтальной плоскости на уровне КПС. Их можно отличить от болей, обусловленных ТТ в квадратной мышце поясницы, на основании данных анамнеза, особенностей болевого синдрома и ограничений движений, а также при осмотре мышц.

Отраженные боли в области большого вертела могут ошибочно интерпретироваться как обусловленные воспалительным процессом в синовиальной сумке большого вертела.

Боль, вызванная сателлитными ТТ и распространяющаяся по ходу седалищного нерва, может быть еще более мучительной, чем боль, обусловленная ТТ в квадратной мышце поясницы [62]. Эту форму ишиалгии или «псевдодискогенного синдрома» [147] легко спутать с радикулопатией позвонка S_I. Причиной такой ишиалгии могут считаться сателлитные ТТ в малой ягодичной мышце при наличии следующих критериев: (1) боль по ходу седалищного нерва можно вызвать давлением на ТТ в квадратной мышце поясницы или в малой ягодичной мышце; (2) «седалищный» компонент может исчезнуть при инактивации ТТ в малой ягодичной мышце, даже при отсутствии лечебного воздействия на квадратную мышцу поясницы, однако он быстро восстанавливается; (3) инактивация ТТ в квадратной мышце поясницы приводит к мгновенному исчезновению как боли в спине, так и ишиалгии.

Радикулопатию можно установить по наличию двигательной или чувствительной неврологической симптоматики, а также признаков компрессии двигательных корешков по данным ЭМГ или чувствительных корешков при исследовании вызванных потенциалов.

Наличие остеофитов и/или умеренного сужения пространства между дисками поясничных позвонков само по себе не может служить единственной причиной болей в пояснице, поскольку у многих пациентов с умеренными дегенеративными суставными поражениями не бывает болевого синдрома [159]. Кроме того, у многих больных с умеренно выраженным остеоартритом после инактивации миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы боль в спине полностью исчезает.

При помощи динамической рентгенографии Friberg [39] обнаружил корреляцию между тяжестью и частотой болей в спине и наличием смещения поясничных позвонков друг относительно друга, а также отсутствие корреляции с выраженностью такого смещения в направлении вперед-назад. Эти смещения наиболее трудны для диагностики.

Отраженная боль от ТТ в квадратной мышце поясницы часто напоминает таковую при поражении КПС [119], провести дифференциальную диагностику возможно с помощью проб, описанных в главе 2. При поражении КПС может развиться смещение тазовой кости вверх по отношению к крестцу, что приводит к появлению болей в области спины и паха [58]. Среди 63 больных со смещением тазовой кости вверх, обследованных в частных ортопедических клиниках по поводу болевых синдромов, боли чаще всего (50 %) локализовались в нижней части спины и пояснице [79].

Боль в пояснице при переломах поперечных отростков поясничных позвонков бывает острой, режущей и пронзительной, что не характерно для ТТ, а также очень точно локализованной, причем эти участки не совпадают с зонами, характерными для отраженных миофасциальных болей. Не отмечается напряжения мышц. Наличие перелома легко подтвердить с помощью рентгенографии.

Труднее всего бывает отличить ТТ в квадратной мышце поясницы, возникающие вторично при поражении пояснично-грудных суставов, от первичных ТТ, обусловленных перенапряжением самой мышцы. Обе ситуации оказывают влияние друг на друга. Нарушение функции пояснично-грудных суставов, как правило, приводит к асимметричному ограничению ротационных движений, наклона в стороны, сгибания, а также иногда разгибания в пояснично-грудном отделе. Поражение лишь квадратной мышцы поясницы приводит преимущественно к ограничению наклона в сторону от пораженной мышцы, а также ротации и сгибания в поясничном отделе позвоночника.