Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Брюшко подошвенной мышцы находится между двумя головками икроножной мышцы в подколенной ямке, а ее сухожилие проходит дистально между камбаловидной и икроножными мышцами. Очень важно уметь отличить разрыв подошвенной мышцы или сухожилия, болезненное, но не нарушающее силу подошвенного сгибания стопы состояние от разрыва камбаловидной мышцы, приводящего к ослаблению подошвенного сгибания стопы.

Сходные механические стрессы могут стать причиной разрыва подошвенной или камбаловидной мышцы. Вместе с тем подошвенная мышца скорее разрывается во время форсированного удлиняющего сокращения при полностью разогнутом коленном суставе; камбаловидная мышца более ранима при согнутом коленном суставе, если она не защищена икроножной мышцей. Разрыв подошвенной мышцы сопровождается внезапной острой болью и характерным хлопающим звуком, при этом возникает ощущение, что повреждена икроножная мышца. Больной может говорить о чрезмерно сильном удлиняющем сокращении мышцы во время падения или поскальзывания, например при скольжении по крутому склону горы. Разрыв подошвенной мышцы немедленно вызывает острую боль, распространяющуюся вверх и вниз от центральной части икры, сопровождаясь появлением экхимозов в области голеностопного сустава.

Разрыв подошвенной мышцы следует дифференцировать от разрыва икроножной мышцы («Теннисная нога», см. гл. 21), который встречается чаще, чем разрыв сухожилия подошвенной мышцы [52]. Разрыв брюшка икроножной мышцы (обычно медиальной головки) пальпируется рядом с дистальным сухожильно-мышечным переходом и сопровождается экхимозами, которые появляются через 1–2 дня в нижней половине икры вплоть до голеностопного сустава. Ультразвуковое исследование, магнитно-ядерная или сканирующая компьютерная томография помогут определить причину возникновения симптомов и распространение повреждения, если диагноз не удастся поставить на основании пальпации и локализации болезненности.

Пяточная шпора

Пяточная шпора часто сопровождается болезненностью при надавливании в этой области. Однако при просмотре рентгенограммы другой пятки очень часто можно видеть такую же большую шпору, но остающуюся бессимптомной. Пяточная шпора у такого больного обычно обнаруживается случайно и не связана с болезненностью в пяточной области. ТТ₁ в камбаловидной мышце очень часто служит причиной болезненности в области пятки. Как было замечено Singer [139], повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови может играть определенную роль в развитии болезненности пяточной шпоры и усугублять состояние миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце (или даже во многих других мышцах).

К другим причинам появления боли в пятке относятся подошвенный фасциит, тендинит пяточного сухожилия, усталостный перелом пяточной кости, сдавление пяточной ветви заднего большеберцового нерва и синдром жировой подушечки пятки [15].

Тендинит пяточного сухожилия

Иногда тендинит или тендовагинит пяточного сухожилия может быть следствием укорочения камбаловидной и икроножной мышц из-за появления в них миофасциальных триггерных точек и хронически повышенного напряжения пяточного сухожилия. Больные с тендинитом пяточного сухожилия жалуются на диффузную боль в сухожилии или б прилегающих областях, усиливающуюся во время физической нагрузки [25].

Бегуны всегда ощущают жгучую боль на первоначальных этапах бега, затем интенсивность боли постепенно снижается в процессе бега, однако после окончания физической нагрузки резко увеличивается [19]. Болезненность при надавливании наиболее сильная в 4–5 см проксимальнее прикрепления сухожилия к пяточной кости, но может быть диффузной и распространяться вдоль всего сухожилия. Когда тендинит пяточного сухожилия становится очень тяжелым, появляются отек, крепитация и болезненные узды внутри самого сухожилия [19]. Ультразвуковое исследование показывает утолщение околосухожильной соединительной ткани и структурные нарушения внутри сухожилия, включая разрыв с выраженной гематомой [97].

При исследовании 109 бегунов с явными признаками тендинита пяточного сухожилия Clement и соавт. [25] установили, что наиболее очевидными причинами этого состояния служат чрезмерные тренировки. Примерно у половины обследованных выявили слабость икроножной и камбаловидной мышц и потерю их эластичности, вызванные миофасциальными триггерными точками, локализующимися в указанных мышцах. Слишком интенсивные тренировки также, по-видимому, являются первопричиной активации миофасциальных ТТ, которые, однако, не рассматривались в этом исследовании как возможная причина боли.