Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Отраженная боль из длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.1, а) и задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1) появляется на подошвенной стороне стопы и пальцев. Вместе с тем отраженная боль из миофасциальной триггерной точки длинного сгибателя пальцев стопы сосредоточивается на подошве, в то время как отраженная боль из ТТ задней большеберцовой мышцы — над пяточным сухожилием, а на подошву распространяется разлитая болевая зона. Отраженная боль из длинного сгибателя пальцев стопы и из мышцы, отводящей мизинец стопы (см. рис. 26.3, а), появляется по наружной стороне подошвенной поверхности стопы, но боль мышцы, отводящей мизинец стопы, обычно ограничивается областью головки V плюсневой кости и не распространяется на пальцы стопы. Эссенциальные болевые зоны ТТ в длинном сгибателе пальцев стопы и мышце, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27.2,

а), практически одинаковые, однако разлитая болевая зона ТТ в мышце, приводящей большой палец стопы, не распространяется на пальцы и по всей нижней конечности. Болевые синдромы длинного сгибателя пальцев стопы и межкостных мышц (см. рис. 27.3) проявляются одинаково при заболевании разных межкостных мышц стопы. Миофасциальные ТТ межкостных мышц вызывают боль главным образом в соответствующих пальцах и в продольных мышечных пучках в области их основания, особенно по подошвенной поверхности.

Боль, отраженная из миофасциальных ТТ короткого сгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.3, б), обычно распространяется поперек подошвы и достигает области головок плюсневых костей. Для боли, возникающей из обоих длинных сгибателей пальцев стопы, такая поперечная ориентация не характерна.

В эссенциальную болевую зону обоих длинных сгибателей пальцев стопы (см. рис. 25.1, б

) и короткого сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 27.2, б) вовлекается подошвенная поверхность большого пальца, вместе с тем из короткого сгибателя большого пальца боль отражается прежде всего на внутреннюю поверхность стопы, а разлитая болевая зона захватывает тыльную поверхность большого пальца стопы.

Такая неопределенность прояснится после тщательного прощупывания всех подозрительных мышц, выявления уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности в области миофасциальной триггерной точки и сопоставления полученных при обследовании данных с жалобами больного.

Деформации пальцев

Молоткообразные пальцы и когтистая стопа.

Молоткообразные пальцы и когтистая стопа (см. гл. 24, том 2) могут быть следствием чрезмерной функциональной активности длинных сгибателей пальцев, причиной которой служат сгибательная стабилизация или замена [31].

Стабилизация согнутого положения пальцев происходит главным образом тогда, когда длинные сгибатели пальцев пытаются прочно стабилизировать костные структуры стопы при наличии очень высокой способности стопы оставаться в резко выраженном вальгусном положении (плоская вальгусная деформация стопы). Пронация стопы в подтаранном суставе обусловливает чрезмерную подвижность и разболтанность среднеплюсневого сустава, что в свою очередь приводит к чрезмерной подвижности переднего отдела стопы [31]. Длинные сгибатели пальцев стопы в подобных случаях начинают действовать намного раньше и действие их продолжается дольше, чем при нормальной походке [29]. Вместо стабилизации переднего отдела стопы такая ненормальная активность приводит к перегрузке наиболее мелких внутренних (собственные) червеобразных и межкостных мышц, а также квадратной мышцы подошвы. Потеря функции квадратной мышцы подошвы приводит к возникновению adducto-varus-девиации мизинца и иногда IV пальца стопы. Сгибательная стабилизация служит главной причиной молоткообразиой деформации пальцев стопы [31].

Сгибательная замена происходит тогда, когда трехглавая мышца голени является слабой, а глубокие наружные и боковые мышцы стараются восполнить эту слабость. Такая замена происходит в полой супинированной стопе в поздней остановочной фазе шагового цикла, когда сгибатели приобретают механическое преимущество над межкостными мышцами; следствием этого обычно бывает тотальное сгибание (когтистая деформация) всех пальцев стопы без формирования adduct-varus и IV и V пальцев. Если сила трехглавой мышцы голени недостаточна для подъема пятки во время шагового цикла, также возникает молоткообразная деформация пальцев стопы. Сгибательная замена мышц пальцев стопы — наименее часто встречающийся из трех механизмов (стабилизация сгибания, сгибательная и разгибательная замена), приводит к когтистой деформации и молоткообразной деформации пальцев стопы [31]. Замещение разгибательной функции рассматривается в главе 24, разделе 6.