Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Первый из авторов этой книги отметила, что, если больного попросить встать сначала на одну ногу, а затем на другую, то положение туловища нормализуется при опоре на более длинную ногу> тогда как при опоре на короткую ногу асимметрия усиливается. Она становится еще более заметной, если больной становится на одну ногу и раскачивает другой, имитируя ходьбу. Короткая нога перемещается свободно, а для осуществления размаха более длинной ногой больной бывает вынужден наклоняться в сторону короткой ноги.

Hallin [64] пальпировал подвздошную кость во время ходьбы больного на месте, что позволяло оценивать описанный выше феномен со стороны более длинной ноги. Он обнаружил опущение таза на противоположной стороне и смешение верхней части туловища в сторону более длинной ноги, возникающие при опоре на нее. Он также описал характерный паттерн, напоминающий таковой при равной длине нижних конечностей, однако при этом отмечалась односторонняя слабость отводящих мышц бедра. У больных с НДНК при ходьбе может отмечаться сходная хромота [67].

Исследование асимметрии туловища (рис. 4.17)

Рис. 4.17.Методика и результаты рентгенографического исследования в положении стоя:

_а

— орторентгенографический метод получения изображений поясничного отдела позвоночника, тазобедренного и коленного суставов при минимальной лучевой нагрузке,

_{б — орторентгенограмма на которой представлен сколиоз поясничного отдела позвоночника в 20° при неравенстве длины нижних конечностей в 17 мм, правая нога короче левой. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника обращен выпуклостью вправо, однако остистые отростки позвонков ориентированы в вертикальной плоскости из-за сочетанной аксиальной ротации поясничных позвонков. Столбики ртути поднимаются от нижнего края снимка тазобедренной области (средний кадр) вверх к головкам бедренных костей. Для оценки тазовой ротации используют две короткие вертикальные линии, обозначающие центры лобковой кости и крестца. Правая стопа повернута на 9°, а левая — на 1°;}

_{в — схематический рисунок рентгенограммы, демонстрирующий, каким образом комбинация аксиальной ротации поясничных позвонков и наклона в сторону, приводящая к кажущемуся ровным положению остистых отростков, может скрыть наличие сколиоза при клиническом осмотре.}

_{(Из Friberg [38], с разрешения.)}

Существует множество признаков, помогающих выявить наличие НДНК и сторону поражения у больных, находящихся в положении стоя. Ни один из этих признаков не может быть единственно верным сам по себе, но их наличие или отсутствие помогает определить различные условия. При обследовании больного в положении стоя необходимо проверить асимметрию позы (осмотрев все отделы нижних конечностей), наличие сколиоза поясничного отдела позвоночника, высоту расположения гребней подвздошной кости, наличие искривления плечевого пояса, а также связанную с ними асимметрию туловища»

Асимметрия позы представляет собой чувствительный индикатор асимметрии туловища, отражающейся неблагоприятным образом на мышцах. При НДНК в положении стоя пациент испытывает определенный стресс, так как естественные попытки исправить асимметрию приводят к длительным чрезмерным нагрузкам на мышцы. Больной может пытаться различными способами выровнять таз и выпрямить позвоночник. В одном случае можно отставить стопу более длинной ноги вперед или в сторону, что позволяет сильнее опираться на короткую ногу [67]. Это очень заметно при осмотре больного в положении стоя.