Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Неравномерную нагрузку массы тела на нижние конечности можно выявить, попросив больного «перенести вес равномерно на обе ноги», поставив его на двое разных весов [92, 97]. Если нагрузка на одни весы превышает нагрузку на другие весы более чем на 5 кг, это свидетельствует о патологической асимметрии позы [97]. Сходная картина может наблюдаться также при поражении краниоцервикального сочленения [97].

Функциональный сколиоз поясничного отдела позвоночника обычно развивается на фоне НДНК и является основной асимметрией, отмечающейся при перегрузке квадратной мышцы поясницы. К сожалению, при осмотре больного выраженность кривизны поясничного отдела позвоночника может казаться уменьшенной или, наоборот, слишком большой из-за ротации поясничного отдела позвоночника при сгибании туловища в сторону. Можно видеть, что остистые отростки расположены как будто бы по прямой линии, хотя позвоночник на самом деле искривлен («вогнутая боковая ротация», описанная Steindler в 1929 г.) [137]. Может также отмечаться противоположная ситуация, при которой ротация позвоночника усиливает выраженность сколиоза. Истинный характер поражения можно уточнить при рентгенографии, что проиллюстрировано на рис. 4.17, б, в

. Этот феномен был очень хорошо описан Friberg [36, 38] и Gnce [59].

Одним из ортопедических приемов выявления неравенства длины нижних конечностей является измерение наклона таза во фронтальной плоскости по отношению к уровню гребней подвздошных костей к вертикальной оси позвоночника (визуально и при помощи рентгенографии позвоночника в положении бального стоя). Перекос таза (наклонное положение гребня подвздошной кости) и НДНК прямо связаны с наклоном основания крестца и позвонком L_V, имеющими большое значение для квадратной мышцы поясницы [41]. К сожалению, непосредственное измерение относительного уровня расположения гребня подвздошной кости не позволяет однозначно судить о НДНК и уровне основания крестца. Смещение уровня гребней свидетельствует лишь о наличии определенной асимметрии.

При вовлечении квадратной мышцы поясницы, если один из гребней подвздошной кости расположен существенно выше другого, следует исключать поражение, обусловленное смещением тазовой кости вверх [58], клиническая картина которого может напоминать таковую при НДНК.

_{Из 50 больных с НДНК, превышающей 10 мм по данным рентгенографии, уровень расположения гребней подвздошной кости не соответствовал НДНК в 12 (24 %) случаях [16]. Fisk и Baigent [33] отметили аналогичное несоответствие у 26 % из 31 больного с НДНК. Inglemark и Lindstrfim [72] обнаружили, что из 370 больных с рентгенографически подтвержденными поражениями нижних отделов позвоночника у 72 % отмечалась тазовая асимметрия и укорочение конечности на той же стороне. В этих случаях диагностика, основанная лишь на оценке высоты расположения гребней подвздошных костей, могла бы привести к ошибочной переоценке выраженности НДНК. Эти авторы [72] сделали вывод, что диагностика НДНК лишь на основании измерения относительного уровня расположения гребней подвздошной кости недостоверна.}

_{Изучив взаиморасположение передней и задней верхних подвздошных остей в положении стоя и сидя, Fisk и Baigent [33] пришли к аналогичному выводу, отметив, что клиническая опенка длины нижних конечностей с использованием тазовых ориентиров практически невозможна.}

Gofton [49] сопоставил клинические критерии с рентгенографическими данными и сделал вывод, что для постановки диагноза НДНК необходимо наличие трех факторов: (1) выпячивания кнаружи верхнего отдела бедра более длинной ноги; (2) сколиоза и (3) разницы в уровне гребней подвздошной кости при пальпации. Тем не менее следует помнить о том, что первые два фактора на стороне вогнутости позвоночника могут быть следствием сокращения квадратной мышцы поясницы под влиянием миофасциальных ТТ (см. рис. 4.9). Следовательно, перед выявлением асимметрии следует инактивировать ТТ в квадратной мышце поясницы.