Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Невключенный кислород больше похож на базовую неудачу, но если посмотреть на картину в целом, то станут очевидными множество причин, которые делают этот случай неудачей комплексной. Например, инструктор мог запутаться в программе, если расписание менялось часто и в последнюю минуту. И почему одногруппники не проверили снаряжение друг друга? Почему Брайан не проверил его сам, прежде чем нырнуть? Возможно, из-за самоуверенности. Брайан был опытным дайвером, и погружение проходило на знакомой территории – группа уже ныряла в этом месте. Есть еще один внешний фактор: группа состояла из военных офицеров, привыкших соблюдать субординацию и не ставить под сомнение авторитет инструктора. Наконец, по словам вдовы Брайана, Эшли, накануне вечером муж испытывал какие-то сомнения, ему не хотелось погружаться. Он даже предлагал провести день дома с их маленькими детьми. Эшли сама была заядлой ныряльщицей и поэтому уговорила его. «Я сказала, что ему лучше поехать, ведь он не хочет бросать занятия», – вспоминала Эшли.

Вероятно, с тех пор она часто думала о том, как бы все сложилось, если бы она не уговаривала Брайана идти на погружение и он остался дома. Но Эшли говорит, что не думает о том, что или кто стал причиной: «Для меня это не игра в поиски виноватых». Это очень важный момент. Назначив виновным один фактор, мы снимаем с себя ответственность и тем самым отказываемся разбираться, как предотвратить подобные комплексные неудачи. Это особенно верно в случаях, когда цель состоит в обеспечении безопасной работы в изначально сложных условиях, что мы и рассмотрим далее в этой главе.

ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ЗНАКИ

Комплексным неудачам обычно предшествуют небольшие предупреждающие знаки, которые мы часто упускаем, игнорируем или преуменьшаем. На съемочной площадке «Ржавчины» за неделю до трагедии один из револьверов случайно выстрелил. И хотя тогда обошлось без пострадавших, на этот инцидент предпочли закрыть глаза, проигнорировав слова ответственных за оружие о том, что не мешало бы усилить меры безопасности. Вместо этого члены группы беспокоились о том, что выбились из графика и не успевают закончить фильм. Условия работы команды тоже оставляли желать лучшего: им обещали снять гостиницу рядом с площадкой, но вместо этого они вынуждены были тратить час на дорогу утром и час вечером после 12–13-часового съемочного дня. Да и зарплату не всегда перечисляли вовремя. Разочарованные таким отношением, пять членов съемочной группы заявили о своем намерении уволиться.

Несомненно, после того как в вашей жизни случались неудачи, вы пытались понять, как их можно было предотвратить. Если бы вы не махнули рукой на странный звук в двигателе, перед тем как отправиться на машине в долгую поездку, где по пути мало автомастерских, вы бы не стояли сейчас на обочине дороги. Если бы после заваленного экзамена вы поговорили с преподавателем о том, на что обратить внимание при подготовке к пересдаче, и у вас на тот момент не произошла бы чрезвычайная ситуация в семье, которая заняла все ваше время и внимание, вы бы лучше подготовились к экзамену и успешно сдали бы его. В этой главе мы рассмотрим, почему понимание того, что мы часто не замечаем предупреждающие о неудаче знаки, имеет решающее значение для ее предотвращения.

Тщательный анализ комплексной неудачи обычно выявляет пропущенные сигналы, а также дает нам более глубокое понимание того, кто и что послужило ее возникновению. Инженер, инспектирующий жилой комплекс в Майами, обнаружил небольшие трещины в бетоне и легкую эрозию арматуры – ни один из этих признаков не указывал на потенциальную опасность явно. Слишком часто анализ неудач носит поверхностный характер, и меры, принимаемые для исправления ситуации, в конечном итоге усугубляют ее.

Усугубление ситуации

Дни и недели, последовавшие за крушением Torrey Canyon, превратили трагическую неудачу во что-то гораздо худшее и даже более сложное. Океанограф Стивен Дж. Хокинс, который изучал влияние разлива нефти на природу, сказал, что «лекарство было хуже болезни». Рассмотрение цепочки событий, а также размышлений, которые легли в основу неудачных попыток остановить происходящую трагедию, имеет большое значение. То, как при комплексных провалах хаотичные попытки как-то исправить ситуацию лишь усугубляют ее, типично для многих катастроф. Понимание архитектуры комплексных неудач – это часть поиска ключей к их предотвращению.