Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Все эти события подготовили почву для будущей катастрофы. С одной стороны: культура, которая лишает власти инженеров и расширяет полномочия крохоборов. С другой – конкурентная угроза, которая может привести к негативным финансовым последствиям для акционеров и, следовательно, к подрыву репутации. С этого места сценарий до безумия предсказуем.

В ответ на неожиданную угрозу Airbus руководство Boeing решило вместо дорогостоящих и длительных исследований, необходимых для разработки совершенно новой модели, остановиться на обновлении уже существующих 737-х самолетов. Неожиданно скорость выхода на рынок стала важнее всего. Руководство заявило, что новый Boeing 737 MAX будет на 8 % более экономичным, чем новый Airbus. Теоретически идея руководителей адаптировать существующую конструкцию на знакомой территории, а не придумывать новую, что неизбежно повлекло бы интеллектуальные неудачи, была разумным использованием ресурсов. На деле же инженерная задача модификации 737 была очень сложной и объемной. Чтобы разместить новые, более экономичные двигатели, нужно было сместить их «дальше и выше по крылу», что повлияло на управляемость самолета при наборе высоты под крутым углом. Для компенсации новых аэродинамических характеристик инженеры создали автоматизированную систему предотвращения сваливания, получившую название MCAS.

Вот тут конфликт между руководством Boeing и инженерами стал значимым. Правила Федерального управления требовали, чтобы пилоты проходили тренировку на симуляторах, если конструкция самолета значительно отличалась от предыдущих моделей. Тренировка – дело дорогостоящее, что стало очередной проблемой для компании. И чтобы обойти правила, менеджеры Boeing придумали умную, хотя и неэтичную стратегию, приуменьшив конструктивные различия Boeing 737 MAX и обесценив сложность системы MCAS. Они даже не упомянули о ней в руководстве для пилотов, а главный технический пилот заявил, что в тренировках нет необходимости. Только после второй аварии электронные письма инженеров, которые выражали опасения по поводу безопасности, стали достоянием общественности. Один из сотрудников написал: «Вы бы позволили своей семье сесть в такой самолет? Я – нет». Другой инженер утверждал, что менеджеры отклонили его предложение по усовершенствованию конструкции из-за «дороговизны и маловероятного эффекта от обучения пилотов». В классическом описании того, что значит работать в организации с низкой психологической безопасностью, инженер писал: «Существует подавляющее отношение к критике корпоративной политики, особенно если эта критика является следствием несчастных случаев со смертельным исходом».

Как это часто бывает в крупных организациях, «деспотичное отношение к критике» не ограничивалось теми, кто непосредственно причастен к неисправности 737 самолетов. Расследование после двух аварий со смертельным исходом показало, что на рабочих на заводе Boeing 787 Dreamliner в Южной Каролине давили, чтобы они придерживались слишком амбициозного графика производства. Они боялись, что потеряют работу, если будут затрагивать проблемы качества. Хоть они и не работали на объекте, где были изготовлены злополучные Boeing 737, их опыт показал, что публичные высказывания вызовут скорее месть, чем признательность. В декабре 2019 года, чуть более чем через год после первой аварии Lion Air, Boeing уволил своего генерального директора и остановил производство Boeing 737 MAX. Акции упали, и стоимость компании тоже. Хуже того, три года спустя Министерство юстиции США обвинило Boeing в преступном мошенничестве, которое стоило компании более 2,5 миллиардов долларов в виде штрафов и компенсаций пострадавшим.

Конечно, вы можете читать о катастрофах Torrey Canyon и Boeing 737 MAX и негодовать. Но имейте в виду: сейчас мы можем видеть то, что не было очевидно раньше. Каждый из нас должен принять факт, что неопределенность и взаимозависимость почти во всех аспектах нашей современной жизни ведут к росту числа комплексных неудач. Научные исследования могут помочь нам понять причину, а также улучшить ситуацию. Как только вы поймете, какие факторы риска влияют на вашу организацию и вашу жизнь, это расширит ваши возможности, хотя поначалу это может показаться пугающим. Если вы будете внимательно относиться ко всему, что видите вокруг, и использовать это для профилактики и предотвращения комплексных неудач, то у вас получится хорошо ориентироваться в неопределенном будущем.

Комплексная неудача на подъеме