Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Сначала владельцы Torrey Canyon думали, что его можно спасти. Они отправили буксиры и спасателей на место крушения, чтобы те выгрузили нефть и сняли танкер с мели. Но судно застряло в скалах слишком глубоко, чтобы его можно было вытащить. Огромный корпус продолжал разрушаться, а нефть вытекала, угрожая воспламенением, что заставило команду, до этого остававшуюся на борту, сойти на берег. Затем нефтяная компания British Petroleum сбросила в воду 700 тысяч галлонов промышленного поверхностно-активного вещества под названием BP1002. Никто не знал, насколько оно опасно для жизни в океане. Пляжи в Западном Корнуолле были покрыты тем, что репортер описал как «толстый ковер черной слизи», в результате чего погибло около 15 тысяч морских птиц.

Британское правительство и Королевский флот не знали, как справиться с катастрофой, и поначалу отказывались признать ее серьезность, что лишь усугубляло хаос. Судно находилось в международных водах, в связи с чем было неясно, кто именно несет ответственность по закону. Через десять дней после происшествия Королевский флот предпринял попытку потопить танкер, сбросив на него 41 тысячефунтовую бомбу, из которых только 23 попали в цель. Также был сброшен напалм, образовавший огромные облака черного дыма, которые можно было увидеть за сотню километров. Наконец, 30 марта, почти две недели спустя, танкер начал тонуть.

Крупномасштабные катастрофы, наподобие той, что произошла с Torrey Canyon, часто сочетают в себе несколько типов неудач. Никто не знал, как контролировать утечку нефти из разбитого танкера. Никто не знал, как справиться с тоннами сырой нефти, разлившейся на сотни километров вдоль береговой линии. Одно пошло не так, затем другое. «Множество мелочей сложились в одну большую катастрофу». Комплексные неудачи, в отличие от базовых, слишком сложны и не имеют готовых типовых решений. К сожалению, эти «идеальные штормы» не остаются в прошлом. И иногда их последствия проявляются в течение десятилетий.

Отложенное проявление последствий

29 октября 2018 года, через 13 минут после взлета из Джакарты, самолет авиакомпании Lion Air упал в Яванское море. Расследование обнаружило проблему с одним из двух датчиков на Boeing 737 MAX, который по ошибке запустил автоматическую систему, резко и существенно опустившую нос самолета. Столкнувшись с землей на скорости более 800 километров в час, самолет разбился. Никто на борту не выжил. Вернувшись с места катастрофы в США, специалисты Федерального управления гражданской авиацией сообщили компании Boeing о небезопасности их автоматической системы и дали семь месяцев на ее тестирование и пересмотр, а также просили информировать пилотов о том, как справиться с неисправностью, если она повторится.

Проблема решилась? К сожалению, нет.

Всего пять месяцев спустя, в марте 2019 года, еще один такой же самолет разбился по той же причине. Рейс 302 Ethiopian Airlines вылетел из Аддис-Абебы и через несколько минут на огромной скорости врезался в землю. На этот раз Федеральное управление приостановило эксплуатацию всего парка Boeing 737 MAX и в ходе расследований выявило многочисленные причины этих аварий.

Конечно, конструкционные особенности и программное обеспечение самолета имели важное значение, но если посмотреть глубже, то культура компании Boeing, равно как и всей авиаотрасли, сыграла решающую роль в этих катастрофах, став хрестоматийным случаем комплексного провала.

Иногда, чтобы найти причины, нужно вернуться на десятилетия назад. В 1997 году Boeing приобрел своего главного американского конкурента McDonnell Douglas за 13,3 миллиарда долларов. Вскоре изменения в руководстве привели и к смене исторического акцента с проектирования на финансы. До слияния руководители высшего звена в Boeing, как правило, были инженерами, говорившими с сотрудниками на одном языке. Это позволяло инженерам свободно заявлять о проблемах со скоростью, конструкцией, эффективностью потребления топлива и особенно безопасностью. Инженеры и руководители могли в неформальной обстановке обсуждать новые идеи или предложения. После приобретения руководителями стали назначать только людей с финансовым образованием, безнадежно далеких от инженерной мысли. В 2001 году штаб-квартира корпорации переехала из Сиэтла в Чикаго, и высшее руководство оказалось еще дальше не только от инженерной мысли, но и от самих инженеров, конструирующих самолеты.

Перенесемся в 2010 год. Именно в этом году Airbus, крупнейший европейский конкурент Boeing, представил свой новый реактивный самолет A320, обещая более экономичный самолет из-за улучшенной системы расхода топлива. Высшее руководство Boeing было ошеломлено – Airbus разработал новый самолет в полной секретности – и справедливо опасалось, что их компания может потерять постоянных клиентов.