Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Рефлекс обвинить кого-то, свалить вину на одного человека или одну причину практически универсален. К сожалению, это снижает психологическую безопасность, необходимую для того, чтобы успешно практиковать науку о неудачах. Генеральных директоров увольняют, когда компания не выполняет планы. Супруги обвиняют друг друга в том, что дети допоздна остались в саду. Дети обычно указывают пальцем на кого или на что угодно, лишь бы избежать вины.

Легко и удобно искать единственную причину или виновника, но для комплексных неудач этот рефлекс не только неточен, но и бесполезен. К тому же усложняет открытый и конструктивный разговор о том, что на самом деле произошло и как поступить в следующий раз. Позже я расскажу о подходах к снижению комплексности, но сейчас хочу подчеркнуть, что психологически безопасная среда, в которой люди знают, что их не будут винить за ошибки или разочаровывающие результаты, – это основа, которая позволяет организациям и семьям совершать меньше ошибок.

А как насчет ответственности? Руководители из таких разных отраслей, как медицина и финансы, задали мне этот вопрос. Люди должны сталкиваться с последствиями. Если не винить их за неудачи, то как мотивировать на предупреждение этих неудач? Это опасение основано на ложной дихотомии. В действительности психологическая безопасность, позволяющая не скрывать проблемы, может (а в условиях высокого риска должна) идти бок о бок с высокими стандартами производительности. Именно культура порицания не позволяет людям говорить о проблемах вовремя, чтобы их исправить, и, что очевидно, не способствует производительности. Вот почему столь ценно непорицаемое уведомление. Далее вы увидите, что быстрое сообщение об аномалиях и несоответствиях жизненно важно для высокой производительности.

Сложность комплексной неудачи

Хотя базовые неудачи и бывают иногда разрушительными, комплексные представляются настоящими монстрами, угрожающими нашей личной жизни, компаниям и всему обществу. В то время как базовые – вполне разрешимые проблемы с единственной причиной, комплексные слишком сложны и запутанны. Они широко распространены в таких условиях, как экстренная медицинская помощь или глобальная логистика, где взаимодействие множества факторов и людей непредсказуемо. Все более изменчивые погодные условия являются еще одной благодатной почвой для комплексных неудач.

Мои исследования комплексных неудач в здравоохранении, аэрокосмической промышленности и бизнесе принесли ряд совершенно разных примеров, которые тем не менее имеют общие характеристики. Прежде всего, у них есть несколько причин. Комплексные ошибки происходят хотя и в знакомых, но не в самых простых условиях, так как несколько факторов могут сойтись в неожиданной точке. Обычно комплексным неудачам предшествуют едва заметные предупреждающие сигналы. И зачастую они включают по крайней мере один внешний, казалось бы, неконтролируемый фактор.

ЗНАКОМЫЕ СИТУАЦИИ

В отличие от интеллектуальных, комплексные неудачи случаются на знакомой территории – там, где достаточно накопленных знаний и опыта. Хотя во время своего последнего рейса капитан Ругиати и столкнулся с новым маршрутом в условиях плохой видимости, базовые знания по навигации и управлению судном у него имелись. Общественное мероприятие, поездка на отдых или учебный день в школе – это примеры знакомых ситуаций, в которых каждый из нас может столкнуться с комплексной неудачей, а то и не одной. Большинство несчастных случаев, трагедий и катастроф, которые появляются в ежедневных новостях, – это так же комплексные неудачи, произошедшие во вполне знакомых условиях.

На съемках фильма «Ржавчина» в Нью-Мексико 21 октября 2021 года оператор Галина Хатчинс получила смертельное огнестрельное ранение. Каждый человек, находящийся на площадке, должен быть хорошо знаком с мерами предосторожности, которые необходимо соблюдать при съемке сцен с огнестрельным оружием. Тем не менее у актера и продюсера Алека Болдуина в руках оказался револьвер, заряженный боевыми патронами. Режиссер Джоэл Соуза, стоящий рядом с Хатчинс, получил ранение в плечо. Трагический комплексный провал.

В ходе расследования стало понятно, что меры безопасности по обращению с огнестрельным оружием на площадке строго не соблюдались. Ханна Гутьеррес-Рид, ответственная за безопасное использование оружия, рассказала следователям, что накануне, согласно инструкции, проверила и убедилась, что в наличии имеются только холостые патроны. Однако помощник режиссера Дэвид Холлс, который должен был непосредственно перед передачей Болдуину еще раз проверить, чем заряжен револьвер, этого не сделал, а это серьезное нарушение протокола. Более того, было неясно, откуда боевые патроны вообще там взялись. Хуже того, за неделю до этого на площадке был еще один «случайный выстрел», но никто не озаботился усилением мер безопасности.