Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Я обратилась к работе Перроу, чтобы выяснить причину повторяемости медицинских ошибок. Перроу описал инцидент как ожидаемое (то есть нормальное) следствие работы системы с комплексным взаимодействием и тесной связью. Комплексное взаимодействие подразумевает, что многие составляющие системы взаимодействуют таким образом, что просчитать последствия этого довольно сложно. Например, незначительное изменение курса вывело капитана Ругиати на путь, где внезапное появление рыбацких лодок потребовало резкого разворота, что и привело к фатальному исходу. Тесная связь означает, что событие в одной части системы приводит к реакции в другой ее части, и эту цепь прервать невозможно. Когда вы вставляете карту в банкомат, то механическая часть машины, ее программное обеспечение и банковское приложение работают вместе, чтобы совершить вашу транзакцию. Если один компонент отказывает, то и вся система дает сбой. Тесно связанные системы по-другому работать не в состоянии.

Перроу, называя инцидент «нормальным», подразумевает, что некоторые системы функционируют как потенциально способные дать сбой. Само устройство делает их опасными. Выход таких систем из строя – лишь вопрос времени. Напротив, система с линейным взаимодействием и слабой связью – скажем, начальная школа – не будет склонна к инцидентам. Если система имеет комплексное взаимодействие и слабую связь (скажем, университет со множеством факультетов, работающих относительно независимо), сбой, случившийся в одной части, не запускает обрушение всей системы.

Как отметили ученики Перроу, Клирфилд и Тильчик, в книге Meltdown, с течением времени все больше и больше систем перемещались в опасную зону: «Когда вышла Normal Accidents, потенциально опасными системами считались только ядерные объекты, химические заводы и космодромы. С тех пор все виды систем – от университетов и компаний на Уолл-стрит до плотин и нефтяных буровых установок – стали более сложными и тесно связанными».

В книге Перроу писал о последствиях крупной аварии на АЭС «Три-Майл-Айленд» в Пенсильвании в 1979 году, вызвавшей, кроме техногенной катастрофы, широчайший общественный резонанс. Будучи социологом, а не инженером-ядерщиком, Перроу упустил некоторые технические нюансы, назвав атомные электростанции тесно связанными системами с комплексным взаимодействием, а значит, потенциально опасными. Эту его оценку позже оспорили эксперты, но его концепция помогла всем исследователям, занимающимся вопросами безопасности и причин инцидентов, по новому взглянуть на изучаемые контексты.

Рисунок 4.1. Пересмотренная модель Перроу для реагирования на неудачи

На Рисунке 4.1 представлена классическая модель Перроу с новыми обозначениями, которые я дала для каждого квадранта. Верхний правый отражает основную идею Перроу о том, что комплексное взаимодействие и тесная связь, как, например, на атомных электростанциях, создают опасную зону. Перроу приводил пример железных дорог для иллюстрации сочетания тесной связи и линейного взаимодействия, которое я называю зоной контроля.

Типичные промышленные предприятия имеют слабую связь и линейное взаимодействие. Поскольку классическое управление в таких условиях работает очень хорошо, я назвала это зоной управления. Наконец, сочетание комплексного взаимодействия со слабыми связями, как в университетах, с их постоянными согласованиями по организации и функционированию, я именовала зоной согласований.

В своем исследовании медицинских ошибок я задавалась вопросом, имела ли система ухода за пациентами в больницах комплексное взаимодействие и тесную связь. Если ответ в обоих случаях утвердительный, то, согласно системе Перроу, неудачи в лечении пациентов в больницах были просто неизбежными и необратимыми.

СЛАБАЯ СВЯЗЬ В БОЛЬНИЦАХ

Еще в 1996 году мои ответы на эти вопросы были: «да» и «нет». Сегодня они остаются неизменными. Лечение пациента предполагает комплексное взаимодействие. Например, врач выписывает рецепт на лекарство, его изготавливает фармацевт, а несколько медсестер отвечают за его прием пациентом. Однако я определила, что звенья в этой цепи слабо связаны. Сбой в одной части системы может быть выявлен и исправлен в любое время, поэтому больницы не попадают в зону опасности по Перроу. Это означает, что должна быть возможность достичь нулевого вреда. Тем не менее системные сбои продолжали происходить, и я решила внимательнее изучить эту систему. Я выяснила, что слабая связь не исключает разрушения систем. Она лишь означает, что можно подмечать и исправлять ошибки, прежде чем произойдет комплексная неудача. Возьмем настоящий пример из моих исследований в больницах. Десятилетнему мальчику, которого я назову Мэтью, по ошибке дали повышенную дозу морфия. Мэтью стал жертвой комплексной неудачи, созданной группой отдельных безобидных факторов.

КАК РАЗВОРАЧИВАЕТСЯ КОМПЛЕКСНАЯ НЕУДАЧА