Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

В своем анализе я определила семь факторов, которые способствовали случившемуся. Переполненность отделения интенсивной терапии (первый фактор) привела к тому, что после операции Мэтью перевели в отделение с менее квалифицированным персоналом. Неопытная дежурная медсестра (второй фактор) должна была настроить электронный инфузионный насос, расположенный в темном углу комнаты (третий фактор), на подачу назначенной дозировки морфина для обезболивания. Так как эта медсестра была незнакома с аппаратом (четвертый фактор), то попросила опытную коллегу о помощи. Та спешила по рабочим делам (пятый фактор), но остановилась, чтобы помочь. Для запуска аппарата необходимо было ввести два значения: концентрация морфина и скорость инфузии. Этикетка, напечатанная в аптеке, была обернута вокруг контейнера с препаратом таким образом, что надпись о концентрации читалась не полностью (шестой фактор). Опытная медсестра использовала информацию, которую смогла разглядеть, чтобы запрограммировать аппарат на подачу правильной, по ее мнению, концентрации. Первая медсестра просто смотрела через плечо второй, не проверяя данные о дозировке (седьмой фактор). Каждый из этих факторов представляет уникальную возможность для предупреждения случившегося.

В течение нескольких минут лицо Мэтью стало синим, и он почти перестал дышать. Медсестра выключила аппарат, вызвала врача и начала вентилировать легкие ребенка с помощью дыхательного мешка. Доктор прибыл в течение нескольких минут, подтвердил, что это передозировка морфием, и ввел антидот. Через некоторое время дыхание Мэтью вернулось в норму.

Устранение любого из семи факторов могло бы предотвратить эту не смертельную, но все же значимую медицинскую ошибку. «Идеальный шторм» возник, несмотря на благие намерения и усердную работу всех участников. Специалисты по медицинским ошибкам сегодня используют так называемую модель швейцарского сыра для объяснения такого рода системных сбоев.

МОДЕЛЬ ШВЕЙЦАРСКОГО СЫРА

Джеймс Ризон из Манчестерского университета, психолог, изучающий риски и ошибки в человеческой деятельности, в 1990 году представил модель, описывающую работу защитных механизмов, которые предотвращают сбои в сложных системах, например, таких как больницы. «Дырки в швейцарском сыре» – метафора, описывающая мелкие технологические дефекты или ошибки. К счастью, отверстия в сыре не совпадают и не проходят насквозь, поэтому сыр остается цельным. Но иногда «дыры выстраиваются в линию», создавая тоннель. То есть ряд ошибок, происходящих одна за другой, усугубляют ситуацию и заканчиваются неудачей. Если бы в качестве последнего, восьмого фактора медсестра вышла из палаты и не обратила внимания на изменившееся состояние Мэтью, «совпавшие дыры» привели бы к тому, что ничего исправить было бы уже нельзя.

Метафора сыра с дырками помогает нам оценить роль случая и наличие постоянной возможности выявить и исправить небольшие дефекты, пока они не накопятся и не вызовут катастрофу. Это позволяет осознать, что комплексные неудачи – обычное явление, но их можно предотвратить множественными защитными слоями системы.

Сложность и распространенность комплексных неудач – от малых до катастрофических – заставляют нас думать, что предотвратить их сложно или невозможно. Но растущий объем знаний о них дает надежду. И теория, введенная в 1989 году, является прямым опровержением идеи Перроу о том, что некоторые системы не могут функционировать безопасно.

Как уменьшить количество комплексных неудач

Проблема с идеей Перроу о том, что организации с комплексным взаимодействием и тесной связью не могут безопасно функционировать, заключалась в том, что многие подобные предприятия работали без сбоев на протяжении долгих лет, даже десятилетий. Атомные электростанции, системы управления воздушным движением, ядерные авианосцы и множество других, кажущихся изначально рискованными. Небольшая группа исследователей во главе с Карлин Робертс из Калифорнийского университета в Беркли начала изучать, как им это удавалось. То, что они открыли, было больше поведенческим, чем техническим.

Термин организация высокого уровня надежности, или HRO (high reliability organization) описывает суть теории. В таких организациях создана культура, где каждый чувствует ответственность друг перед другом за постоянное выявление и исправление отклонений для избежания серьезного ущерба. Бдительность – вот подходящее слово. Но дело не только в этом.

Для меня самым интересным при изучении HRO стало открытие, что вместо преуменьшения значения неудач сотрудники таких организаций одержимы их выявлением. Мои коллеги Карл Вейк, Кэти Сатклифф и Дэвид Обстфельд в своей статье описали HRO как неохотно идущие на упрощение, крайне чувствительные к текущим, даже незначительным изменениям, стремящиеся к устойчивости, а также ценящие опыт выше положения. Сотрудник, несущий непосредственную ответственность, не будет исполнять указаний руководителя, если они способны вызвать кризис. И открыто скажет все, что об этом думает.