Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

После изучения сложных систем, человеческих ошибок и особенностей HRO я могу с уверенностью сказать, что комплексная неудача – это достойный враг. Мы не должны недооценивать стоящие перед нами задачи, но и не должны уклоняться от их решения. И модель швейцарского сыра, и культура HRO показывают, что уменьшить количество комплексных неудач в нашей жизни возможно, если следовать набору простых (но не легких!) практик, описанных далее.

УЧИТЕСЬ НА ПРОШЛЫХ КОМПЛЕКСНЫХ НЕУДАЧАХ

Расследования комплексных неудач, которые вызвали катастрофы, обычно приводят к тому, что приходится вносить изменения в технологии, инструкции и подготовку специалистов. После случая с Torrey Canyon международные организации установили новые требования к безопасности нефтяных танкеров как на этапе проектирования, так и в эксплуатации. За то, к чему раньше судовладельцы относились небрежно, сейчас они несут строгую ответственность. В Законе об устранении нефтяных загрязнений, принятом в США в 1990 году, предусмотрены процедуры реагирования на разливы нефти, правила перевозки и хранения нефти и требования к действиям в случае чрезвычайных ситуаций. А также сегодня мы знаем гораздо больше о том, какие нефтяные пятна нужно очищать, причем максимально безопасными для природы средствами и способами, а какие лучше будет оставить в покое.

Разлив нефти с Torrey Canyon в 1970-х годах вызвал общественный резонанс, который привел к зарождению экологического движения. Добровольцы приезжали на побережье, чтобы очистить и спасти птиц, покрытых нефтью. Репортеры и океанологи рассказывали о том, что страдают не только птицы, но и многие другие морские обитатели от южного побережья Великобритании до берегов Нормандии. Пятьдесят лет спустя Мартин Аттрилл, директор Морского института Плимутского университета, объяснил, как до этой катастрофы люди относились к природным ресурсам: «Когда Torrey Canyon разбился, мы все еще считали море главным местом для слива наших отходов, искренне думая, что природа как-нибудь сама справится. И главной своей задачей считали спасение танкера».

Похожим образом и другие катастрофы заставили обратить внимание на проблемы, которыми они были вызваны. Гибель Галины Хатчинс оживила дискуссию в киноиндустрии об ужесточении правил и надзора за обращением с огнестрельным оружием на площадке. Люди в сообществе дайвинга строго соблюдают правила безопасности, чтобы предотвратить случаи гибели под водой, как это случилось с Брайаном Багге.

Вызванные катастрофами изменения в сознании людей, конечно, важны, но рост частоты и серьезности комплексных неудач означает, что мы не можем позволить себе ждать, пока «грянет гром», чтобы начать относиться к чему бы то ни было серьезнее. Борьба за сокращение комплексных неудач начинается с повышенного внимания к тому, что я называю неявными угрозами. В то время как явные угрозы (ураган 5 категории) моментально заставляют нас принимать меры (эвакуироваться), неявные мы склонны спускать на тормозах, из-за чего упускаем шансы предотвратить их вред. Это противоположно тому, что должно происходить в организациях с высокой степенью надежности. Я наблюдала такое отношение в самых разных условиях – от программ космических шаттлов NASA до Уолл-стрит и разработки фарм-препаратов. Что связывает все эти организации, кроме их сложности? Высокие ставки и стремление преуспеть. Они настолько ослепляют людей, что те в упор перестают видеть предупреждающие сигналы.

ОБРАЩАЙТЕ ВНИМАНИЕ НА ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ СИГНАЛЫ

1 февраля 2003 года Columbia, самый старый из пяти космических шаттлов программы NASA’s Space Shuttle, разрушился в плотных слоях атмосферы при сходе с орбиты. Все семь астронавтов погибли. Расследование установило, что во время старта было повреждено термозащитное покрытие на передней кромке крыла, что и привело к крушению шаттла. Возможно, вы помните, где находились, когда услышали эту новость. Или сообщение о провале запуска Challenger семнадцатью годами ранее. Я отчетливо помню эти моменты, отчасти из-за нарастающего ужаса от того, что именно такие катастрофы можно было бы предотвратить.

Наверняка вы по своему опыту знаете, что неудачи возникают неожиданно. Как правило, никто не предвидел их появления. А многие даже сомневались в их возможности. Гибель Columbia не была одной из них.

17 января 2003 года, на следующий день после, казалось бы, успешного запуска и за пятнадцать дней до аварии, Родни Роша, инженер NASA, изучал видео старта. Что-то было не так. Увидев на кадрах зернистые пятнышки, Роша заподозрил, что кусок изолирующей пены мог оторваться от внешнего топливного бака шаттла и удариться о его левое крыло. Короче говоря, он обнаружил неявную угрозу. Сигнал раннего предупреждения. Чтобы подтвердить или опровергнуть свои подозрения, он хотел запросить у Министерства обороны снимки крыла шаттла с разведывательных спутников. Но руководство NASA не пропустило его запрос, утверждая, что небольшие частицы пены неопасны. Если бы эти изображения были получены, то катастрофы можно было избежать.