Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Чтобы противостоять нашей склонности преуменьшать неявные угрозы, подумайте об «окне возможностей», в котором еще можно приостановить надвигающуюся комплексную неудачу. Окно открывается, когда кто-то замечает сигнал, пусть даже слабый, указывающий на то, что неудача возможна. Как только она случается – окно закрывается. Окна возможностей могут быть открыты от нескольких секунд до нескольких лет. Если их вовремя распознать, то появляется шанс успеть и разобраться в том, что происходит, и понять, как все исправить. Например, если бы NASA запросило спутниковые изображения, то выяснилось бы, что шаттлу нанесен реальный ущерб и экипаж в опасности. Но NASA упустило окно возможностей. Так же и неделя между первым случайным выстрелом и смертельным выстрелом для Галины Хатчинс представляла собой окно возможностей, которое все проигнорировали. Между первой и второй авариями Boeing 737 MAX пилоты подали четыре рапорта о проблемах с программным обеспечением. Тренировка на симуляторе помогла бы правильно отреагировать на его сбой.

Окна возможностей можно рассматривать как тренировку, даже если угроза оказывается ложной. Например, откровенная беседа родителей с подростком об опасности вождения в нетрезвом виде и просьба звонить в любое время, чтобы получить помощь без осуждения, – это разумная реакция на неявную угрозу, которая поможет предотвратить трагическую аварию. Но эти окна зависят от готовности говорить о том, что неудача может случиться. Это один из способов сделать так, чтобы психологически безопасная среда помогала предотвращать неправильные ошибки.

ПРИВЕТСТВУЙТЕ ЛОЖНЫЕ ТРЕВОГИ

Как мы можем распознать комплексные неудачи до того, как они произойдут? Сама их природа – множественные причины, комбинирующиеся уникальным образом, – заставляет крепко задуматься. Однако есть простые способы попробовать это сделать. Все начинается с изменения вашего отношения к ложным тревогам.

Напомним, что любой рабочий на заводе Toyota может потянуть шнур «Андона», чтобы предупредить о возможной ошибке, прежде чем она перерастет в серьезный сбой. Руководитель участка и один из рабочих изучают потенциальную проблему, какой бы мелкой она ни казалась. В итоге ее либо устраняют, либо игнорируют. Если шнур «Андона» тянули 12 раз и только в одном случае была выявлена настоящая проблема, то, поверьте, никто не расстроится, что потратил свое время на 11 ложных тревог. Совсем наоборот.

Ложная тревога – это полезная тренировка, пример того, как могут возникать неудачи и как уменьшить возможность их появления. Каждый сигнал шнура «Андона» рассматривается как ценный эпизод, который в долгосрочной перспективе экономит время и повышает качество.

Аналогичный подход применяется в интересной инновации в медицине, которая называется экстренной бригадой. Она создана для того, чтобы быстро реагировать на просьбы о помощи от медсестры, которая заметила изменения в состоянии пациента (скажем, бледность кожных покровов), которые могут указывать (а могут и не указывать) на серьезную опасность, такую как сердечный приступ или внутреннее кровотечение. В таких случаях экстренная бригада из врачей и медсестер в течение нескольких минут собирается для быстрой оценки ситуации и вмешательства в случае необходимости.

До появления такой бригады медсестры вызывали врачей только в случаях, когда необходима экстренная реанимация. Благодаря экстренным бригадам, появившимся два десятилетия назад в больницах Австралии, значительно снизилась частота сердечных приступов и других тяжелых состояний у пациентов. Десять лет спустя четыре больницы в США создали такие бригады у себя. Мы стали рассматривать эти бригады как инструмент усиления неявных угроз. Так же, как человек, разговаривающий с толпой, усиливает свой голос с помощью мегафона, так и экстренные бригады, и шнур «Андона» усиливают ранние сигналы о комплексной неудаче. Усиление не означает преувеличение. Оно помогает заметить первый, почти незаметный сигнал.

Усиление значения неявной угрозы (с пациентом, возможно, что-то не в порядке) привело к тому, что сомнения и подозрения медсестер – первой линии наблюдения – о состоянии пациента перестали игнорировать и начали воспринимать всерьез. Теперь даже неопытные медсестры более уверенно сообщают о том, что с пациентом что-то не так (достаточно даже изменения настроения).