Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Помните басню Эзопа «Лгун» о мальчике, который часто врал о том, что волк угрожает стаду? Когда волк действительно появился и перерезал всех овец, мальчику уже никто не поверил. Мораль этой басни – «Не лги!», но мне кажется, что многие из нас восприняли ее как «Не говори, пока не будешь уверен». Никто не хочет, чтобы над ним смеялись и считали глупым из-за того, что он развел панику без причины. Я уверена, вы тоже хотя бы однажды боялись сказать о своем беспокойстве, думая, что это всего лишь ложная тревога. Всегда легче подождать, пока кто-нибудь еще не заметит то же самое, и убедиться, что вам не кажется. Чтобы преодолеть эту распространенную трудность, для медсестер больниц, где работали экстренные бригады, разработали перечень ранних сигналов (симптомов и состояний), обнаружив которые, медсестры могут, не сомневаясь, вызывать бригаду.

С появлением экстренных бригад у медсестер появилась насмотренность, помогающая быстро оценить состояние пациента. И это больше, чем бдительность. Когда людям дают разрешение оценивать и усиливать значимость сигналов (например, с помощью шнура «Андона» или вызова экстренной бригады), они по-настоящему включаются в работу – принимают и понимают ее суть. Они наконец начинают верить своим ушам, глазам, мыслям.

Концепция экстренных бригад подчеркивает, что время, затраченное на диагностику по любому, даже кажущемуся незначительным признаку, – это достойное вложение, если помогает снизить смертность. Чем раньше замечена назревающая проблема, тем больше имеется рычагов для ее предотвращения. Исследование в больнице Стэнфорда показало, что после создания экстренных бригад количество вызовов на «код синий» (мучительный и часто безуспешный процесс спасения пациентов с остановкой сердца) сократилось на 71 %, а смертность с учетом риска – на 16 %. Интересно, что другие исследования не дали таких хороших результатов. Почему же?

Недостаточно просто создать экстренную бригаду. Важно донести до участников суть ее работы. Если они ожидают, что при каждом вызове будут героически вырывать пациента из лап смерти, то очень скоро устанут от «ложных» тревог и откажутся от этой затеи. Однако если все тревоги позиционировать как полезные тренировки, которые развивают навыки команды, то, как и в Toyota, они будут представлять ценность, а не казаться пустой беготней.

В проницательной книге Know What You Don’t Know Майкла Роберто есть фраза, которая описывает суть работы экстренных бригад: «искать дым, а не бороться с огнем». Как бы вы применили эту идею в своей команде или семье? Это так же просто, как научиться ценить других за то, что они неравнодушны, – и неважно, окажется ли причина их беспокойства реальной проблемой. Если благодарить людей за готовность брать на себя риск говорить о том, в чем они не уверены до конца, это убедит их в важности такого поведения и, как следствие, позволит предотвращать серьезные трагедии.

МЫСЛИТЕ ШИРЕ

Выявление и исправление ошибок, которые влияют на безопасность (на заводе, в больнице или в самолете) требуют культуры бдительности. Так, использование шнура «Андона» или работа экстренной бригады помогает маленьким ошибкам не перерасти в серьезные проблемы, тем самым создавая эту самую культуру.

Недавно я брала интервью у Аарона Диммока, бывшего пилота военно-морского флота, о том, как ему однажды удалось избежать комплексного провала. Как инструктор по стандартизации авиационной подготовки Диммок выполнил бесчисленное количество оперативных и учебных вылетов, в том числе для оценки готовности летательных аппаратов. Несколько лет назад в Пуэрто-Рико он и его команда – второй пилот, бортинженер и летчик-наблюдатель – выполняли испытательный полет, во время которого возникли четыре неожиданные проблемы: (1) после взлета шасси не убиралось до конца; (2) двигатель, который должен был перезапуститься после остановки, не запускался; (3) второй двигатель оказался неисправен; (4) шасси не выпускалось.

Если бы эти отклонения «выстроились в линию», как в модели швейцарского сыра, то, скорее всего, произошла бы авария с потерей аппарата или даже гибелью экипажа. Но Аарон и его команда благополучно приземлились, потому что сумели вовремя принять меры в каждом из «отверстий сыра». Как они это сделали? Аарон объяснил, что вместо того, чтобы зациклиться на возникающих ошибках, они «мыслили шире» и работали сообща, делая то, что называется «выявить и исправить».

Давайте разберемся подробнее. Во-первых, в каждом случае они подмечали, что появилась проблема, – то с шасси, то с двигателями. Это и есть «выявить». Во-вторых, они методично реагировали на каждую ошибку по мере ее возникновения. «Мы чувствовали себя уверенными, но не самоуверенными, – рассказал Аарон. – Мы все сохраняли спокойствие и делились наблюдениями. Что с двигателем? Слышно что-то постороннее? Так складывался пазл, дающий общую картину. А потом сообща принимали решение. У нас было безопасное пространство, в котором мы могли делиться и проверять друг друга». А это – «исправить».