Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

«Я должен сделать так, чтобы слышать каждого, – ответил Аарон, на вопрос о его главной задаче как руководителя группы. И продолжил. – В некоторых случаях мне важно знать мнение бортинженера. Но бывало, что он относился к своей точке зрения как к единственно верной. Тогда я просил высказаться других членов экипажа: “Том, что ты думаешь?”, “Старшина Роббинс, что скажете?”». И это крайне важно для психологической безопасности. Ее нужно взращивать, чтобы не терять решающих голосов. Убедиться в том, что выслушал каждого, – это не про хорошие манеры или инклюзивность. Скорее это то, что помогает держать самолет в воздухе и безопасно его приземлить. Сравните это со случаем шаттла Columbia. Организационная культура NASA не позволила инженеру Родни Роша говорить открыто. Протоколы заседаний ясно показывают, что руководители не стремились знать чье-либо мнение, считая свое единственно верным. Все инженеры сообщали, что боялись откровенно говорить о потенциальных угрозах, поднимать трудные вопросы или выражать мнения, противоречащие их начальству. То же самое было и с инженерами Boeing до крушений самолетов серии MAX.

Практики для снижения риска возникновения неудач

Мое многолетнее увлечение ошибками и неудачами заставило меня смириться с их сложностью и многопричинностью. Сочетание факторов – технологий, психологии, управления, систем – означает, что никто из нас не в силах научиться справляться с любыми из них. Но в результате моей работы нашлось несколько простых практик, которые могут помочь предотвращать комплексные неудачи. С ними у всех нас есть шанс изменить и собственную жизнь, и работу наших организаций.

Начните с фрейминга[21]. Явное подчеркивание сложности или новизны ситуации помогает привести ум в нужное состояние. В противном случае мы склонны ожидать, что все пойдет как обычно. «Ни один из моих полетов не был идеальным», – говорит капитан Бен Берман, с которым вы встретитесь в Главе 6. Понимая, что подчиненные не решаются ему перечить из-за его опыта, он дает им понять, что сам не застрахован от ошибок, поэтому они должны смотреть в оба. Таким образом, рутинный полет он превращает в тот, в котором нужно быть начеку и ожидать чего угодно.

Далее убедитесь, что усиливаете, а не подавляете слабые неявные сигналы. Представьте, что стоите перед толпой и пытаетесь сообщить людям что-то важное, но ваш голос звучит слишком тихо и не долетает до их ушей. Без мегафона тут не обойтись. Точно так же происходит в любой команде, организации или семье. Учитывая человеческую склонность игнорировать или преуменьшать сигналы, которые могут предвещать комплексные неудачи, мы должны стараться усиливать их, чтобы не пропустить то, что они сообщают. «Усиливать» – не означает преувеличивать или бесконечно зацикливаться на них. Это значит убедиться, что сигнал был услышан. Даже если он сообщает, что «все хорошо», мы должны научиться радоваться тому, что обратили на него внимание.

И, наконец, выработайте привычку практиковать. Музыканты, ораторы и актеры всегда репетируют перед выступлениями, а спортсмены упорно тренируются перед соревнованиями, чтобы максимально подготовиться. Не удивляйтесь, если в организациях с отличными показателями безопасности, таких как Alcoa под руководством Пола О’Нила, вы увидите людей, которые регулярно и методично что-то отрабатывают. Их показатели на высоте не потому, что они нашли способ искоренить человеческие ошибки, а потому, что они учатся их выявлять и исправлять. Это требует практики. Симуляторы полетов, пожарные учения, тренировки по стрельбе и работа экстренных бригад – все это примеры тренировок на отработку методов реагирования на нестандартные ситуации. Невозможно разработать инструкции для устранения каждой аварии, так как все они являются комплексными неудачами. Но можно накачать эмоциональные и поведенческие мышцы, которые помогут реагировать на человеческие ошибки и неожиданные события быстро и эффективно.

Все описанные практики требуют развития компетенций, которые я называю самосознанием, пониманием контекста и пониманием систем – это темы, к изучению которых мы приступаем.

Часть II Практика науки о неудачах

Глава 5 Мы встретили врага

Между стимулом и нашей реакцией на него есть время, за которое мы можем выбрать, как отреагировать. Именно здесь лежит наш рост и наша свобода.

– Предположительно Виктор Э. Франкл