Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Еще одним элементом системы обучения, построенной Джулианной в больнице, стала политика, упрощающая сообщение об ошибке, называемая непорицаемым уведомлением. Как уже упоминалось в Главе 3, подобная политика встречается во многих компаниях и семьях, серьезно относящихся к безопасности. С ее введением появились новые инструменты и процедуры, позволяющие сотрудникам всех уровней сообщать об ошибках конфиденциально, не опасаясь наказания. Как и в авиации, это не только дало людям смелость высказываться, но позволило руководству больницы собрать данные о слабых местах. А использование повествовательного формата позволило сообщать об инцидентах, случившихся по нескольким, а не по единственной причине.

НОВЫЙ ЯЗЫК

Также важным элементом системы безопасности пациентов стало то, что Джулианна Морат назвала «От слов к делу» – список терминов, предназначенных для того, чтобы помочь изменить мышление и перейти от обвинений к обучению. Джулианна заменила угрожающие слова, например слово расследование, которое заставляло людей защищаться, на нейтральные, такие как исследование.

Введение целевых исследований стало еще одним элементом системы безопасности. Небольшие группы специалистов собирались, чтобы выявить причины инцидента сразу после его происшествия. Результаты их работы часто помогали совершенствовать процессы для предотвращения подобных случаев, то есть были средством отложенного исправления! Эффективность работы таких групп обеспечивали четкие нормы и правила, способствующие искренности и сохранению конфиденциальности. Модераторы групп, прошедшие подготовку по психологической безопасности, уделяли пристальное внимание невербальным сигналам, которые могли указывать на то, что участник испытывает дискомфорт или не решается высказать свое отличающееся от общего мнение. Целевые исследования также предполагали фиксирование результатов, чтобы все полученные знания можно было без разглашения имен распространять в организации с целью обучения.

СИНЕРГИЯ

Понятно, что простое перечисление этих элементов не сможет передать силу, создаваемую их совместной работой. Термины из списка «От слов к делу» укрепляли готовность сообщать об ошибках, которая была вызвана политикой непорицаемого уведомления. Семинары о распространенности медицинских ошибок подтверждали видение, что больница – это сложная система, в которой ошибки не происходят по вине одного человека и т. д. Целое – это больше, чем сумма его частей. Но вы поймете, что система обучения, которую вы создали, работает, когда она сама начнет генерировать новые, поддерживающие ее элементы. Именно это произошло в детской больнице в Миннесоте.

Старшие медсестры придумали и внедрили еще два элемента системы безопасности пациентов: команды по безопасности и журналы учета ошибок. В команды входили медсестры, которые желали вместе обсудить, как выявлять и предупреждать ошибки и инциденты в их отделениях. Действительно, отложенное исправление проблем. Журналы учета были своего рода празднованием неудач: фиксируя выявленные ошибки, медсестры находили новые возможности для совершенствования процесса.

Как в компании 3М система поддерживала интеллектуальные ошибки и поощряла инновации, как в компании Toyota система постоянно повышала качество, так и детская больница в Миннесоте создала надежную систему обучения, которая включила всех сотрудников в процесс обеспечения безопасности пациентов. Подход Джулианны Морат напоминает нам, что разработка системы – это не просто щелкнуть одним переключателем. Скорее, это как щелкать несколькими переключателями и понимать, как они взаимосвязаны в системе.

Сегодня, когда рассказываю на лекциях о системе Джулианны, я поражаюсь тому, как мои студенты поначалу сопротивляются тому, чтобы рассматривать систему в целом. Они перечисляют части системы и оценивают каждую из них как плохую или хорошую, не замечая леса за деревьями. Но, как и в случае с «Пивной игрой», когда «лампочки загораются», то есть студенты понимают, что целое значимее, чем его части, – это захватывающе и мощно.

Понимание систем для предотвращения неудач

Понимание систем является третьей компетенцией, необходимой для практики науки о неудачах. После самосознания и осознания контекста идет понимание систем. Оно начинается с обучения поиску целого вместо концентрации (что мы обычно и делаем) на отдельных частях. Речь идет о том, чтобы расширить свой фокус внимания, пересмотреть границы и увидеть целое и взаимосвязи, которые его формируют.