Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

Крупные современные больницы включают бесчисленное множество взаимосвязанных процессов, в которых ежедневно пересекаются огромное количество медицинских работников и пациентов. Это сочетание сложности и изменчивости создает потенциал для возникновения несметного числа комплексных неудач. Когда десятилетнему Мэтью по ошибке дали потенциально смертельную дозу морфина, по меньшей мере семь причин (включая то, что за ним ухаживали неопытные в послеоперационном уходе медсестры и на этикетке препарата плохо видна была дозировка) способствовали комплексному провалу, как мы видели в Главе 4. К счастью, наихудший исход успели предотвратить. Однако риск, присущий этому случаю, заставляет полагаться только на удачу или героизм. Вместо этого необходимо разработать систему безопасности, или, говоря иначе, систему обучения. Основная цель такого обучения – избегать «плохих» ошибок, продолжая при этом совершенствовать уход за пациентами. Не все медсестры, работу которых мы с Анитой изучали, трудились в такой системе.

Чуть больше двух десятилетий назад пионеры в области безопасности пациентов пытались понять, как должна выглядеть такая система. Я изучила работы одного из этих специалистов – Джулианны Морат. Когда я впервые встретила Джулианну в январе 2001 года, она была операционным директором детской больницы в Миннеаполисе. Сейчас она является ведущим специалистом в этой области, возглавляет многие инициативы по разработке и внедрению системы обучения, в том числе Национальный фонд безопасности пациентов.

Когда Джулианна пришла работать в больницу в 1999 году, то вскоре обнаружила, что в ней царствует культура отношения к медицинским ошибкам: «обвинять, осуждать, критиковать». Чтобы изменить эту культуру и поведение, которое она порождала, Джулианна ввела в работу больницы несколько новых элементов, каждый из которых может показаться простым и незначимым сам по себе, но вместе они создали удивительно эффективную систему обучения. Например, одним из таких элементов были семинары, на которых она среди прочего рассказывала об исследованиях, о количестве медицинских ошибок в больницах США – на момент оценки они вызывали 98 тысяч предотвратимых смертей ежегодно.

Изменение отношения к ошибкам с помощью системного мышления

Одним из тезисов, которые Джулианна Морат озвучивала на этих встречах, проводимых также для изменения отношения людей к неудачам, был следующий: здравоохранение по своей природе является «сложной системой, склонной к ошибкам». С помощью этого тезиса она объясняла медикам, что они, нравится им это или нет, работают в системе, где все может пойти не так в любой момент. Единственный вопрос: будут ли они сообщать о возникающих проблемах достаточно быстро, чтобы успеть устранить их до того, как пострадают пациенты? Джулианна помогала сотрудникам больницы понять, что некоторые системы изначально опасны – по теории Чарльза Перроу. Каков же главный вывод из этого положения? Не нужно считать, что кто-то единолично виноват. Когда любые инциденты в медицине воспринимают как повод «закидать камнями», работники не спешат сообщать о произошедшем из страха быть обвиненным или опозоренным. Системный взгляд на медицинские инциденты, который Джулианна Морат ввела в больнице, более точно отражает реальность. По ее мнению, согласно модели швейцарского сыра, большинство несчастных случаев происходит в результате ряда небольших технологических сбоев, а не из-за ошибки одного человека.

Неудивительно, что поначалу преданные своему делу работники детской больницы отнекивались. Они просто не верили, что в их больнице есть проблемы с безопасностью. Возможно, некоторые из них и были причастны к каким-либо инцидентам, но чувствовали себя одиноко со своим стыдом. Раньше никто не говорил об этом открыто.

ОПИРАТЬСЯ НА РАССЛЕДОВАНИЕ

Итак, Джулианна столкнулась с проблемой: как помочь медикам увидеть и принять, что неудачи в их больнице случаются? Вместо того чтобы просто настаивать на своем, – «Вы работаете в сложной системе, склонной к ошибкам, разве вы не видите? Все может произойти!» – она попросила врачей поразмышлять о том, что произошло на этой неделе с их пациентами, и ответить на вопрос: «Было ли все настолько безопасно, как вам бы хотелось?». Этот вопрос «открыл шлюзы». Многие захотели поговорить о том, что произошло и как они могли бы это предотвратить. Джулианна создала в больнице Комиссию по безопасности пациентов (PSSC), чтобы объединить усилия всех проявивших инициативу. Комиссия как система включала специалистов всех профилей и уровней управления, для того чтобы в ней были представлены все точки зрения.