Правда и мифы о психосоматике. Как тело и психика влияют друг на друга

Моя знакомая обследовала свою 90-летнюю бабушку, больную диабетом, у эндокринолога. Выяснилось, что схема приема инсулина неэффективна и должна быть изменена. Кроме того, потребовалось несколько дополнительных обследований. Однако бабушка неожиданно воспротивилась и тому и другому. «Я привыкла колоть так, как сейчас. Новый порядок мне не запомнить, – заявила она. – А зависеть от вас в этом важном деле я не хочу. Ну а обследования – зачем они мне? Это одна суета. Все равно в моем возрасте на крепкое здоровье рассчитывать уже не приходится».

Цели врача и пациента здесь не совпадают: доктор хочет правильно лечить пациента, а бабушка стремится прожить остаток жизни «без суеты». Ее меньше заботит продолжительность жизни, чем ее качество. Кроме того, мозг человека в 90 лет не обладает высокой нейропластичностью. Бабушке трудно менять привычки, а передавать контроль над своим здоровьем другим она не хочет и говорит об этом прямо. Оба резона достойны уважения!

Комплаенс[34], степень готовности пациента следовать рекомендациям врача, – понятие комплексное. На комплаентность пациента в каждом конкретном случае могут влиять разнообразные психосоциальные нюансы.

1. Важность лечения для человека. Если больной считает свое заболевание недостаточно значимым, или, наоборот, не верит, что может вылечиться, или по каким-то причинам не хочет лечиться, – он не будет готов терпеть дискомфорт от лечения.

2. Качество взаимоотношений пациента и врача. Комплаенс требует правильного выстраивания взаимоотношений между сторонами, где обе имеют право голоса. Директивная модель, при которой врач приказывает, а пациент подчиняется, работает хуже, чем совместное обсуждение стратегий. Врач принимает в расчет не только абстрактную медицинскую необходимость «излечения», но и (а иногда – главным образом) потребности пациента. В некоторых случаях, как с бабушкой моей подруги, это разные вещи.

3. Тяжесть побочных эффектов, а также их восприятие. Этот фактор, в свою очередь, зависит от ожиданий пациента, его требований к лекарству и собственному уровню функционирования, от его настроя. Хороший врач поможет пациенту принять побочные эффекты, не оставит его с ними наедине. «Хороший пациент» знает, какими будут побочные эффекты, и терпеливо их переносит. Но это – в идеале; на деле разговор о побочных эффектах может и помогать, и мешать комплаенсу – зависит от пациента. Сильнее всего снижают комплаенс побочные эффекты, предшествующие основному. То есть лекарство еще не помогло, но уже успело навредить: чтобы продолжать его принимать, нужны стойкость и вера врачу – а их не всегда хватает.

4. Доступность и удобство лечения. Это цена препарата, возможность его достать, необходимые условия его приема, форма введения, сложность комбинирования препаратов, необходимость контроля показателей крови или повторных визитов к врачу и т. д. Иногда комплаентность зависит даже от таких мелочей, как разделение суточной дозы препарата на два или три приема. Например, пожилому человеку может быть сложно делить мелкую таблетку, и он будет принимать немного меньше лекарства, чем нужно. Но и тут все индивидуально: например, одному проще приходить раз в месяц на укол в стационар для введения препарата с пролонгированным действием, а другой лучше будет принимать таблетки каждый день, но самостоятельно.

5. Психологические и характерологические особенности пациента. Тревожный человек может хотеть лечиться и одновременно бояться лечения, нетревожный может отрицать свою болезнь, подозрительный – не верить врачу и т. д. Многие психические заболевания сами по себе серьезно снижают комплаентность. Когнитивные нарушения ведут к тому, что пациент забывает принимать лекарства или не понимает, зачем это делать, а аффективные – к нерегулярности приема и меняющемуся отношению к своей болезни и лечению. От характера и состояния человека зависит и его восприятие первых трех пунктов нашего списка (важности лечения, тяжести побочных эффектов и взаимоотношений с врачом).

Хороший комплаенс встречается не так уж и часто. Исследования показывают: при разных видах соматических заболеваний сотрудничают с врачом лишь 30–60 % пациентов[35]

. (Такой большой разброс объясняется не только отличиями заболеваний, но и разными определениями комплаенса в исследованиях: в некоторых измеряется «полное сотрудничество без отступлений от рекомендаций врача», в некоторых – только сотрудничество в самых важных пунктах, например по части приема лекарств.) Для психических заболеваний доля комплаентных пациентов еще ниже – 20–30 %[36]. Люди отказываются от препаратов, принимают их в меньших дозах, эпизодически и т. д. Лишь 7 % людей с диабетом принимают все рекомендованные им меры по управлению болезнью[37]. Не удивительно ли это, учитывая успехи современной медицины? Мы располагаем поистине чудесными возможностями изменять биологические факторы здоровья и болезни – и при этом так легко готовы ими пренебречь! Почему?