Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Однако терапевтическая работа на практике редко ограничивается использованием какого-либо одного подхода. Например, в начале терапии подростка с наркотической зависимостью используется интенсивная индивидуальная терапия, далее подключается семейная терапия, осуществляется коррекция внутрисемейных отношений и зачастую проблем, приведших к началу употребления наркотика. Далее проводится реабилитационная работа, подросток включается в терапевтическую группу, чаще всего сверстников, переживших подобные проблемы, формируется новое микросоциальное окружение, новая сфера интересов.

В начале работы с подростком необходимо выяснить, какие специфические задачи подросткового возраста уже решены, а по отношению к каким возникли затруднения. Примерные вопросы могут быть: В какой степени подросток независим от родителей? Насколько устойчиво его самосознание и положение в обществе? Как он относится к проблемам, пережитым в детстве? Является ли он ответственным за собственное развитие или всего лишь пассивно принимает то, что делают для него родители? Каким он видит себя в будущем, и как он воспринимает свои будущие обязанности? Может ли он прогнозировать последствия различных жизненных стратегий? Как он выражает свои сексуальные и эмоциональные интересы? Важно также выяснить отношение к родителям — воспринимает и понимает ли подросток их хорошие и плохие стороны: видит ли себя и своих сверстников как независимых личностей с собственными потребностями или как средство для удовлетворения каких-либо потребностей родителей? Многие подростки не рассказывают самостоятельно о проблемах с наркотиками и суицидальных тенденциях, однако отвечают честно при прицельном, внимательном и дружелюбном расспросе. Депрессивные переживания рассматриваются многими подростками как проявление слабости и маскируются антисоциальным поведением, злоупотребелением наркотиков и стремлением к опасным видам спорта и развлечения. Также следует учитывать, что подросток и врач зачастую «говорят на разных языках». Врач должен использовать собственный язык и быть корректен, однако знание жаргона или сленга тоже необходимо в работе с молодежью, и врач может попросить разъяснить значение неизвестных слов.

Особенность позиции психотерапевта в работе с подростком состоит в том, что для успешной работы необходимо создать подростку реальные отношения с реальной фигурой, которая становится «правильным» родителем подростку, стандартом, на который он может ориентироваться. Отстраненная, личностно нейтральная позиция терапевта вызывает недоверие, неискренность и агрессию. Такой «анонимный» терапевт служит менее ценной поведенческой моделью чем тот, кто может принять и рационально отвечать на агрессивные провокации или конфронтировать без страха или ложного примирения, может устанавливать границы и контроль там, где подросток потерпел фиаско, может допускать ошибки и незнание, открыто выражать свои эмоции.

Желательно при первой встрече побеседовать как с подростком, так и с его семьей, причем с подростком лучше поговорить с первым, чтобы не служить в его глазах «агентом родителей». У старших подростков общение терапевта с родителями в процессе лечения происходит редко, так как это может препятствовать установлению открытых и доверительных отношений.

Во время психотерапевтической работы следует отмечать явления контрпереноса: с кем в большей степени ассоциирует себя врач — с подростком и проблемами, которые сам переживал в этом возрасте, или с родителями и трудностями в воспитании собственных детей. Цели терапии должны быть четко ограничены, позиция терапевта должна быть более директивна, чем при работе со взрослыми. С младшими подростками уместно использовать методы игровой терапии для более быстрого раскрытия внутриличностных проблем и установления доверительных отношений.

Неадекватность терапии психических расстройств в детском и подростковом возрасте может привести к: устойчивой низкой самооценке: снижению качества межличностных отношений; школьной неуспеваемости, что зачастую служит самым весомым показателем качества терапии; исключению из школы; злоупотреблению психоактивными веществами; правонарушениям.

Особенности психофармакотерапии

Особенности фармакокинетики:

• процесс, метаболизма и выведения лекарств происходит быстрее, чем у взрослых;

• дети и подростки более чувствительны к терапевтическому и побочному действию препаратов;

• необходимо начинать с минимальных доз препарата и стремиться достичь минимальной эффективной дозировки;

• большинство психотропных препаратов липофильны, а относительная величина жировой ткани у детей и подростков значительно меньше, чем у взрослых, поэтому объем накопления тканями препарата и продолжительность пребывания препарата в организме иной, чем у взрослых (чаще — меньше);