Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Пациентке с дегенеративным пороком аортального клапана, кальцинозом аортального клапана 3-й степени, ожирением, сахарным диабетом 2-го типа было выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом. На вторые сутки после операции больная переведена из реанимации в обычное отделение. Послеоперационный период осложнился развитием переднего гнойного медиастинита (на 14–15-е сутки). Была разведена рана и наложена вакуумная повязка. Через шесть дней после начала вакуумной терапии у пациентки возникло аррозивное кровотечение из аорты.

Больная экстренно отправлена в операционную, подключен АИК (аорта – правое предсердие). Кардиоплегия в корень аорты. Дефект аорты располагался на 1 см выше шва аорты ближе к легочной артерии. Он ушит заплатой из ксеноперикарда. Выполнена санация средостения, установлена ирригационно-аспирационная система. На следующие сутки пациентка была экстубирована и переведена в стационарное отделение. Налажен лаваж переднего средостения.

Однако через семь дней кровотечение рецидивировало. Была предпринята повторная операция в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Дефект в аорте на 1 см выше шва на передней стенке аналогично был закрыт заплатой из ксеноперикарда. На вторые сутки больная вновь переведена из реанимации в обычное отделение, а через шесть дней – возник третий рецидив кровотечения. Снова выполнены ушивание дефекта восходящей аорты, экзопротезирование восходящей аорты и начального отдела дуги аорты ксеноперикардом, санация средостения, оментопластика, стернорафия по Робичеку. В послеоперационном периоде по поводу развившейся соматогенной депрессии назначен «Эглонил». Ввиду категорического отказа пациентки от еды осуществлялось энтеральное зондовое питание. Раны грудной клетки, живота зажили. Больная выписана на 21-е сутки после последней операции.

Аррозивное кровотечение связываю, безусловно, с медиастинитом, но еще и с тем, что в области шва аорты были пластины суржисела (Surgicell) для гемостаза, которые инфицировались и привели к рецидивирующему кровотечению.

Комментарий автора

Проблема стернальной инфекции – серьезная проблема в кардиохирургии. Могли ли пластины суржисела (Surgicell) способствовать развитию гнойного медиастинита в данном случае? Наверно, могли, как и любое инородное для организма тело. Классическими работами по гнойной инфекции было показано, что наличие в тканях шелковой лигатуры увеличивает вероятность развития инфекции в 1000 раз. Суржисел (Surgicell) даже внешне напоминает шелковую тряпочку, хотя ею и не является. Но второй и третий рецидив кровотечения этим объяснить нельзя. Вероятно, были другие причины. Удивительно, что трехкратное повторение кровотечения из восходящей аорты (!) не закончилось фатально.

Рассказ девятнадцатый

Синдром несоответствия протеза клапана пациенту

Чтобы проиллюстрировать различия в изложении присланных мне материалов и степень перегруженности некоторых из них излишней цифирью, я оставил один из рассказов с такими «излишествами», убрав лишь малую часть их. Поэтому заранее извините за некоторые возможные трудности при чтении этих случаев.

Случай 1.

Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Пациент 65 лет. Индекс массы тела – 34,5. Площадь поверхности тела – 2,2 м². Плановое поступление с жалобами на давящие боли за грудиной и одышку при ходьбе менее 50 м, купирующиеся в покое, положительный эффект от приема нитратов.

Обследован (основные показатели)