Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Комментарий автора

Два схожих случая. Эта ситуация достаточно хорошо известна. Основная проблема состоит не в травме стойкой (дужкой) протеза стенки сердца, а в потере каркасности левого желудочка при иссечении задней створки вместе с хордами. Так называемый скелет сердца, представленный не костной, а фиброзной тканью, выполняет ту же опорную функцию для прикрепленных к нему мышц. Если же отсечь всю заднюю створку целиком, а потом пришить жесткое опорное кольцо клапанного протеза (не важно, механического или биологического), то при скручивающихся по спирали (рисунок) сокращениях левого желудочка (а это происходит именно так) возникает разрыв задней его стенки, который ушить снаружи практически невозможно именно потому, что не устраняется патогенетический механизм. Ушить-то дефект можно, но при возобновлении сокращений он будет возникать вновь и вновь. В таких случаях необходимо удалить вшитый протез, ушить возникший дефект изнутри с помощью заплаты, а затем репротезировать клапан с использованием неохорд, фиксирующих головки папиллярных мышц к оплетке клапана по сектору задней створки.

Расположение миокардиальных волокон в форме спирали было описано в 1660 году Lower. Впервые обосновал концепцию спирального сердца F. Torrent-Guasp в 2001 году

Все это чрезвычайно сложно технически и требует больших дополнительных временных затрат после уже завершившегося основного этапа операции в условиях ИК и, как правило, аноксии миокарда. Поэтому лучше всего при протезировании митрального клапана сохранять заднюю створку. При отсутствии такой возможности можно подстраховаться подшиванием синтетических хорд, как это нередко делают, насколько мне известно, кардиохирурги Екатеринбурга.

И еще один маленький практический совет на схожую тему. При выполнении протезирования или пластики митрального клапана на опорном кольце в сочетании с АКШ последовательность действий хирурга должна быть следующей: сначала формируют дистальные анастомозы, затем – коррекция митрального порока, и уже в последнюю очередь накладывают проксимальные анастомозы (их можно выполнять на боковом отжатии аорты после снятия с нее зажима и восстановления сердечной деятельности). Причина такой последовательности простая – если в митральную позицию уже вшито жесткое кольцо или протез, при вывихивании сердца в рану для наложения анастомозов на его задней поверхности, особенно в бассейне огибающей артерии или ветви тупого края, может происходить разрыв стенки левого желудочка в зоне фиксации протеза.

Случай 3. Рецидивирующее аррозивное кровотечение после протезирования аортального клапана.