Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Данные ЭхоКГ при выписке: правое предсердие: 3,5 см; правый желудочек: 3,4 см; левое предсердие: 4,5 см; левый желудочек: КДР: 5,0 см; КСР: 3,7 см; КДО: 97 мл; КСО: 34 мл; УО: 63 мл; ФВ: 55 %; МЖП: 0,4–0,5 см в базальном сегменте; в среднем 1,9 см, нормокинез. Задняя стенка: 1,5 см; нормокинез. Митральный клапан: градиент давления пиковый: 6 мм рт. ст.; средний: 3 мм рт. ст.; скорость кровотока: 1,2 м/с; степень регургитации: 1-я. Аортальный клапан: створки уплотнены, открытие 1,8 см; градиент давления пиковый: 6,0 мм рт. ст.; скорость кровотока: 1,2 м/с; степень регургитации: 0. Трикуспидальный клапан: интактный. Степень регургитации: 1-я. Систолическое давление в легочной артерии: по потоку трикуспидальной регургитации 26 мм рт. ст.

Заключение: состояние после пластики митрального клапана и септальной миоэктомии 18.07.2016. Пластика дефекта межжелудочковой перегородки 22.07.2016. Реканализации ДМЖП не выявлено. Сократительная функция миокарда сохранена. Данных за жидкость в полости перикарда нет.

Выводы:

хирургическое лечение обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии должно носить комплексный подход: резекция подклапанной обструкции выходного тракта ЛЖ, по возможности увеличение объема ЛЖ (резекция аномальных хорд митрального клапана, расширенная резекция папиллярных мышц), обязательная коррекция недостаточности митрального клапана и SAM-синдрома (шовная пластика или протезирование митрального клапана), коррекция нарушений ритма вследствие электрической нестабильности гипертрофированного миокарда (имплантация ЭКС, ИКД). Однако следует помнить о жизнеугрожающих осложнениях при данном виде вмешательства (дефект МЖП – 3 %, разрыв стенки ЛЖ – 0,5 %, недостаточность аортального клапана – 3–8 % по данным литературы) и незамедлительном их исправлении (повторная операция). Только при таком подходе возможно нормализовать гемодинамику больного и ликвидировать нарастающее инкурабельное (при консервативном лечении) состояние оперированного пациента. Выражение «промедление смерти подобно» полностью применимо к этому случаю.

Комментарий автора

Ранее уже упоминалось, что при внешней простоте ситуации с гипертрофической кардиомиопатией хирургическое лечение этой патологии плохо изучено и неполно представлено в соответствующих руководствах. Все непросто, начиная с изменчивости клинических данных (градиент в выходном тракте ЛЖ может существенно меняться при неоднократных осмотрах в динамике), соответственно, и с выбора метода лечения и определения показаний к операции и заканчивая техническим исполнением самого хирургического вмешательства. Однозначно говорить об обязательности имплантации ЭКС, ИКД или митрального клапана я бы не стал, но учитывать высокую вероятность возникновения соответствующих проблем тоже нельзя.

Случай 2.

«Критический» аортальный стеноз с узким фиброзным кольцом. Пациентка 65 лет. Площадь поверхности тела – 2,15 м². Индекс массы тела – 32. Плановое поступление с жалобами на выраженную одышку, загрудинные боли при ходьбе свыше 200 м, с положительным эффектом от нитратов. Из анамнеза: о пороке сердца знает в течение пяти лет, наблюдалась по месту жительства у кардиолога. Ухудшение в течение двух последних лет, стала нарастать одышка, появились загрудинные боли.

Обследована (основные показатели)