Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Комментарий автора

Случай действительно непростой. К сожалению, автор не говорит ничего о том, что же считать ошибкой в данном случае. Выбор методики расширения корня аорты или что-то другое? А может быть, сам факт применения расширяющей пластики? Протезирование аортального клапана у пациентов с узким фиброзным кольцом до сих пор остается весьма спорной проблемой. С одной стороны, есть риск развития синдрома несоответствия протеза пациенту (НПКП – prosthesis-patient mismatch) при имплантации пациенту протеза малого диаметра (21 мм и менее), с другой – усложнение методики с изменением анатомии корня аорты увеличивает риск осложнений. Я знаю хирургов, которые идут на расширяющую пластику только в совершенно исключительных случаях и ставят протезы малого диаметра, нисколько этим не смущаясь.

Существует ряд альтернативных методик, с помощью которых можно предупредить развитие НПКП. Они включают, в частности, супрааннулярную имплантацию или выбор другого вида протеза, например бескаркасных аортальных графтов, которые обеспечивают индексированную площадь эффективного отверстия (ПЭО), подобную нативным аортальным клапанам. В последние годы достаточно широкое распространение получила операция Одзаки, заключающаяся в протезировании неостворок аортального клапана, выкроенных из аутоперикарда и обработанных глютаровым альдегидом. Она дает хороший гемодинамический эффект и сопоставима по отдаленным результатам с биопротезированием.

Альтернативные хирургические манипуляции могут быть связаны с более длительным временем пережатия аорты и большей кровопотерей в течение операции. Поэтому хирургу важно решить для себя вопрос, сопоставима ли в целом польза от устранения НПКП с возможными недостатками использования данных методик.

При суженном аортальном кольце принятие решения должно основываться на тщательном обсуждении следующих факторов: симптомы, возраст пациента и его социальная активность, гемодинамические характеристики, площадь поверхности тела, а также типы доступных протезов, владение хирургом техникой расширения корня аорты, степень сохранности миокардиальных резервов.

Чуть подробнее о синдроме несоответствия протеза клапана пациенту (НПКП, или mismatch-синдром). Насколько он опасен? В 1978 г. S. Rahimtoola впервые сообщил о подобном клиническом наблюдении. Он вполне обоснованно считал, что в тех случаях, когда площадь эффективного отверстия искусственного клапана сердца после имплантации больному оказывается меньше соответствующей площади нормального человеческого клапана, имеет место несоответствие протеза клапана пациенту.

Этот феномен возникает главным образом вследствие двух причин. Во-первых, у пациентов с патологией аортального клапана нередко обнаруживаются кальциноз и фиброз кольца, а также гипертрофия левого желудочка. Они, в свою очередь, приводят к резкому сокращению размеров аортального кольца, что вынуждает хирургов зачастую имплантировать протез, несоразмерный площади поверхности тела пациента.

Во-вторых, клапанный протез размещают внутри аорты и фиксируют к ее стенке чаще всего матрацными швами на тефлоновых прокладках, что делает корень аорты менее физиологичным и гемодинамически менее эффективным по сравнению с нативным. Такая ситуация сопровождается относительной обструкцией потока крови, и поэтому ПЭО, доступная кровотоку, составляет лишь 40–70 % от общей площади, занимаемой протезом. Именно поэтому при имплантации бескаркасных биопротезов используются либо одиночные узловые швы (как правило, не менее 30 на протез), либо обвивной непрерывный шов.

В последующих исследованиях было определено, что оптимальная работа протеза возможна при отношении ПЭО клапана к площади поверхности тела (ППТ) пациента не меньшем 0,85–0,90 см²/м². Следовательно, для предупреждения формирования остаточного стеноза при замене аортального клапана должна быть гарантия того, что индексированная ПЭО после операции будет превышать вышеописанные уровни.

НПКП достоверно чаще возникает у пациентов пожилого возраста с большой площадью поверхности тела, с клапанным стенозом и с малыми размерами протеза. Тот факт, что при использовании протезов с внутренним диаметром 21 мм и менее имеется тенденция к развитию намного более высоких трансклапанных градиентов, хорошо известен, но серьезное НПКП может сформироваться и у пациентов с клапанным протезом, размеры которого превышают 23 мм, – при большой площади поверхности тела пациента.

Основным последствием НПКП является развитие высоких чрезклапанных градиентов давления через нормально функционирующие искусственные клапаны сердца. Высокие градиенты увеличивают «постнагрузку» и приводят к усиленной работе миокарда, что в свою очередь препятствует послеоперационной регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка.

В свое время мы провели анализ 500 пациентов с впервые выполненным протезированием аортального клапана механическими протезами на предмет НПКП. Диагностика производилась с применением эхокардиографии в допплеровском режиме. ПЭО клапана вычислялась на основе уравнения непрерывности потока. Изучали трансклапанный градиент давления и показатели состояния миокарда: толщину задней стенки левого желудочка, массу миокарда левого желудочка, фракцию выброса в ранний послеоперационный период (до 15 суток) и через три года после протезирования аортального клапана.

При ретроспективном анализе было установлено, что явления НПКП имелись у 14 % пациентов. Было прослежено, что у больных с индексированной ПЭО менее 0,85 см²/м² наблюдалось развитие клинически выраженных явлений НПКП в виде нестабильной гемодинамики в послеоперационном периоде, увеличенного трансклапанного градиента, замедленной регрессии гипертрофии миокарда. Общая летальность составила 5,4 % (27 случаев, из которых 25 пришлось на пациентов с НПКП).

Было установлено, что средний градиент давления при НПКП составлял 21±7 мм Hg по сравнению с 14±5 мм рт. ст. у пациентов без НПКП. У пациентов с индексированной ПЭО < 0,65 см²

/м² градиент давления состав-лял 35±21 мм рт. ст. Важно, что у пациентов с НПКП и без НПКП сердечный индекс был идентичен в течение 10 дней после операции, после чего (к 30 дню послеоперационного периода) его снижение происходило только у пациентов с феноменом НПКП. Отдаленные результаты также показали, что прогрессивное ухудшение гемодинамических показателей наблюдалось в основном у пациентов с НПКП.

Привлекало внимание то, что в раннем послеоперационном периоде уменьшение ПЭО было одинаково в обеих группах (первая группа – 430 пациентов без явлений НПКП и вторая группа – 70 пациентов). Средний градиент давления значительно увеличился (7±7 мм Hg против 1±1 мм Hg; p = 0,0007) только у пациентов с НПКП. Также только у пациентов с НПКП наблюдалось большее увеличение градиентов, находящееся в криволинейной зависимости от индексированной ПЭО. Более выраженное ухудшение показателей сердечного индекса и градиентов определялось у пациентов со значительным НПКП (то есть с индексированным ПЭО < 6,5 см²/м²

). Но все это, как видно из цифр, не критично для пациента. Острой сердечной слабости даже при имплантации протезов малого диаметра, как правило, не бывает. Более того, исследования показали, что при отсутствии перед операцией выраженной дисфункции левого желудочка и постоперационном пиковом градиенте ниже 20 мм рт. ст. в конечном счете происходит постепенный регресс гипертрофии левого желудочка, а показатели контрактильности увеличиваются как в покое, так и при нагрузке.

Факт в том, что в таких случаях относительно хороший прогноз в ранний послеоперационный период, а гемодинамические расстройства, обусловливающие более высокую смертность среди пациентов с НПКП, наблюдаются в отдаленные сроки после операции. Поэтому необходим индивидуальный подход к определению тактики их лечения. В каждом конкретном случае повышенный операционный риск должен быть оправдан и сопоставим с ожидаемыми положительными результатами.

С целью подбора необходимого размера протеза для поддержания пикового градиента давления ниже 20 мм рт. ст. следует учитывать отношения между ним, размером клапана, типом протеза и площадью поверхности тела пациента. Несоответствие протеза аортального клапана может быть предупреждено путем несложных предоперационных вычислений с использованием референтных данных изготовителя о конкретном протезе и площади поверхности тела пациента. Для этого вначале необходимо, зная вес и рост пациента, определить площадь поверхности его тела. Затем этот показатель следует умножить на 0,85, чтобы определить минимально достаточную ПЭО имплантируемого протеза. В дальнейшем остается выбрать вид и размер протеза, используя технические данные фирмы-изготовителя. Для удобства можно воспользоваться специальной номограммой.

Отношение ПЭО имплантируемого протеза к ППТ пациента, при котором не наблюдается развития НПКП и других гемодинамически значимых изменений в послеоперационном периоде, должно быть более 0,85 см²/м².

Вернусь к приведенному случаю с применением расширяющей аортальной пластики по Manouguian. В свете сказанного выше об НПКП, возможно, стоило ограничиться имплантацией протеза с посадочным диаметром 21 мм. Иногда максимальное, но неполное (как при расширяющей пластике по Nicks) рассечение комиссуры между левой коронарной и некоронарной створками позволяет увеличить посадочный размер на один порядок. И этого будет достаточно, чтобы вшить протез с посадочным размером 21 мм. Особенно если при этом не использовать П-образные швы на прокладках, суживающие фиброзное кольцо клапана.

Я думаю, что стремление к максимальной радикальности хирургического вмешательства в данном случае сослужило недобрую службу, спровоцировав целую цепочку событий. А конечным реализующим негативный исход фактором, вероятнее всего, послужило длительное время искусственного кровообращения и пережатия аорты, которое автор не указал.