Комментарий автора
Оба случая весьма показательны. В каждой отрасли хирургии есть свои правила и законы. И в военно-полевой хирургии, естественно, тоже. Ранения груди – это фактически раздел военно-полевой хирургии. Еще на занятиях по огнестрельной травме нам говорили, что опыт военных хирургов быстро забывается, а возможно, и вообще не доводится до молодых хирургов, обучающихся в гражданских медицинских вузах.
Например, мало кто из гражданских специалистов знает, что во время прохождения высокоскоростного снаряда (пуля, осколок) через ткани организма в них возникает временная пульсирующая полость, которая вызывает значительные разрушения в зонах, довольно далеко расположенных от раневого канала. Отсюда – необходимость широких разрезов и ревизии. А молодые хирурги, не понимающие особенностей боевой травмы, видя маленькое входное отверстие от пули, не могут даже предположить степень повреждения тканей внутри. Поэтому в первые годы военных конфликтов всегда требуется целенаправленная подготовка хирургов, работающих на передовых этапах оказания квалифицированной медицинской помощи, чтобы они не занимались «выкраиванием пятаков», а выполняли необходимый минимум оперативного вмешательства.
Я был хорошо знаком с Петром Николаевичем Зубаревым, бывшим главным хирургом 40-й армии, воевавшей в Афганистане. Он тоже говорил о сложностях обучения хирургов на местах в первые годы войны в Афганистане.
В данном конкретном случае речь идет не об огнестрельном ранении. Но нарушение хирургических правил здесь налицо. Нельзя делать доступ через инфицированный раневой канал. Это нонсенс. Даже при чистой операции дренажи никогда не устанавливаются через рану – только через отдельный прокол. Иначе почти гарантируется нагноение раны. Второе. Это только кажется, что при доступе путем расширения раневого канала вы будете иметь оптимальную визуализацию. И наличие небольшого раневого отверстия вовсе не означает, что для спасения жизни не потребуется широкий доступ для ревизии всех поврежденных органов.
Вспомните абдоминальную хирургию. При ножевом ранении брюшной полости никогда не ушивается маленькая по размеру входная рана, а делается широкая лапаротомия, позволяющая провести ревизию всего кишечника сантиметр за сантиметром. Потому что повреждений может быть несколько, а даже одно оставшееся незамеченным приведет к развитию перитонита со всеми вытекающими последствиями. Аналогично и при ранениях сердца. Должна быть уверенность в надежности гемостаза и отсутствии других источников кровотечения.
Что касается случая с распилом грудины вместе со стенкой сердца, это, к сожалению, не уникальный случай. Особенно важно учитывать такую возможность при выполнении рестернотомий и вообще повторных операций. Если при первой операции перикард не ушивался, то передняя поверхность сердца, то есть фактически правые камеры, могут быть спаяны с задней поверхностью грудины. Избежать повреждения сердца при этом можно, предварительно целенаправленно изучив рентгенограммы грудной клетки в боковых проекциях, а лучше – по результатам компьютерной томографии органов груди. При наличии сомнений безопаснее предварительно выделить общую бедренную артерию, чтобы при повреждении сердца незамедлительно ее канюлировать, ввести гепарин и осуществлять возврат крови через нее.
