Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Рассказ двадцатый

Ошибки, связанные с доступами к сердцу

То, что порой кажется простым и ясным, может привести к катастрофе.

Случай 1. Планировалась операция пациентке 53 лет с врожденным пороком сердца в форме дефекта межпредсердной перегородки, а фактически с единым предсердием и пароксизмами фибрилляции предсердий. Вес женщины – 110 кг при росте 158 см. Невозможность имплантации окклюдера и частые пароксизмы аритмии были основанием для проведения конкомитантного вмешательства: пластики ДМПП и выполнения операции «Лабиринт-3». Доступ к сердцу (срединная стернотомия) осуществлял молодой ассистент, который эту манипуляцию выполнял не один раз. В то время в клинике не было хорошо известного сейчас элетрического стернотома, и распил грудины проводился по классической методике с использованием пилы Джигли. Распиливание проводилось с помощью булавообразного проводника.

…В кабинете раздается звонок: «Профессор! Вас срочно приглашают в операционную… профузное кровотечение». Открывается на первый взгляд ужасная картина: при распиленной грудине вскрыто правое предсердие от устья НПВ до ушка с хорошей визуализацией всех правопредсердных структур и даже отверстия в межпредсердной перегородке. Систолическое АД было ниже 60 мм рт. ст. Гепарин уже был введен, и кровь из раны забиралась в контур аппарата ИК, кулак ассистента был в полости предсердия, что хоть как-то уменьшало кровопотерю. Так как предсердие было увеличено в размерах, мне удалось взять свободные стенки на 3 окончатых зажима, подняв максимально вверх, экстренно подключить аппарат искусственного кровообращения, пережать аорту, провести кардиоплегию и ограничиться только пластикой межпредсердного дефекта заплатой из ксеноперикарда. Хирургический «Лабиринт-3» не проводился в связи с непрогнозируемой послеоперационной ситуацией в результате массивной кровопотери и возможной воздушной эмболией сосудов головного мозга. Разрез предсердия длиной 13–14 см был ушит непрерывным двухрядным обвивным швом нитью этикон 4/0. Пережатие аорты составило 15 минут, время ИК – 40 минут.

Больная была доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии на умеренной кардиотонической поддержке. Решено провести пролонгированную ИВЛ с медикаментозной протекцией головного мозга. На следующее утро пациентка экстубирована. Отмечались признаки умеренной диффузной энцефалопатии, которые после пяти сеансов ГБО купировались. В послеоперационном периоде отмечалась медикаментозно-резистентная наджелудочковая тахикардия, механизм которой установлен при электрофизиологическом исследовании (постинцизионное трепетание предсердий), что потребовало проведения радиочастотной абляции. Пациентка наблюдается в клинике более 10 лет. Признаков сердечной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии нет.

Ошибка хирурга при проведении стернотомии заключалась в недооценке размеров правого предсердия у возрастной пациентки с ВПС и неправильном проведении проводника под грудиной, что привело к перфорации предсердия с последующим его линейным повреждением при распиле грудины.

Случай 2. В конце 80-х годов XX века в городской клинической больнице, дежурившей по неотложной помощи, где отсутствовали отделения торакальной и кардиохирургии, прооперировали пациента с проникающим ранением грудной клетки слева. Больница была базой кафедры факультетской хирургии медицинского института, а до 1976 г. считалась областной клинической больницей, где существовали эти профильные отделения. Поэтому многие сотрудники владели основами торакальной хирургии. Ответственный хирург клиники, проводивший операцию, незадолго до этого вернулся из загранкомандировки, и его квалификация, казалось, была достаточной. Тем не менее доступ к органам переднего средостения он осуществлял через раневое отверстие в III межреберье слева через большую грудную мышцу. Длина разреза около 12–14 см, удалось ушить рану ствола легочной артерии. На этом операция была закончена, дренаж в левую плевральную полость проведен через отверстие в области левого соска.