Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Рассказ двадцать первый

Синдром нижней полой вены

38-летняя женщина поступила в стационар с жалобами на чувство нехватки воздуха и мигрирующую боль в левой верхней конечности. По месту жительства ей была выполнена эхокардиография, которая выявила опухолевидное образование в левом предсердии размером 4 × 5 см. Коронарография и ЭКГ не дали отклонений от нормы. Пациентка была госпитализирована для планового оперативного вмешательства.

На второй день пребывания она взята в операционную для удаления опухолевидного образования. Операция проведена стандартно через стернотомный доступ с подключением аппарата ИК по схеме «аорта – полые вены» (верхняя и нижняя). Нормотермическая перфузия поддерживалась на уровне 36 °C. Кардиоплегия выполнена с использованием раствора «Кустодиол». Доступ к опухоли осуществлен через правое предсердие с распространением к нижней полой вене, после чего проведена септотомия. Образование, напоминающее желе по консистенции, было удалено частично вместе с участком межпредсердной перегородки. Опухоль расценена как миксома. После удаления опухоли выполнены ушивание межпредсердной перегородки и правого предсердия, профилактика воздушной эмболии, снят зажим с аорты. Синусовый ритм восстановился самостоятельно через две минуты с частотой 40–50 ударов в минуту. Искусственное кровообращение прекращено плавно, без инотропной поддержки. На контрольной чреспищеводной эхокардиографии патологии не выявлено. Длительность ишемии миокарда составила 21 минуту, время ИК – 40 минут, общая продолжительность операции – 132 минуты. Пациентка была переведена в отделение реанимации в стабильном состоянии.

Однако спустя несколько часов после операции отмечено ухудшение состояния. Уровень лактата вырос до 4,49 ммоль/л (при выезде из операционной он составлял 0,92 ммоль/л). Центральное венозное давление снизилось, развилась гипотензия, потребовавшая введения норадреналина и восполнения ОЦК. Эхокардиография показала недогрузку правых камер сердца. Выполнена инфузия стерофундина для восполнения объема. По дренажам отделялось 20–30 мл/час, уровень гемоглобина составлял 109 г/л. Утром следующего дня уровень лактата вырос до максимальных цифр (20 ммоль/л). Общий баланс жидкости составил + 8360 мл (введено 12 229 мл, диурез – 3280 мл). Гемодинамика оставалась нестабильной, продолжалась вазопрессорная поддержка. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлена жидкость (до 5–6 см) в малом тазу и латеральных карманах. Выполненная диагностическая лапароскопия показала светло-желтый выпот без признаков, свидетельствующих об острой хирургической патологии. Повторная ЧПЭхоКГ вновь выявила недогрузку правых камер сердца, расширение НПВ до 2,9 см и печеночной вены до 1,2 см. В просвете НПВ визуализировался пристеночный гипоэхогенный тромб, устье НПВ лоцировалось нечетко. Диагностирован синдром нижней полой вены.

Пациентка была экстренно взята в операционную. Выполнена рестернотомия. Канюляция аорты и верхней полой вены (ВПВ) выполнена стандартно, но, учитывая стеноз и малый диаметр НПВ, проведена канюляция правой бедренной вены. Проведена антеградная кардиоплегия (2000 мл раствора «Кустодиол»). Ушивание зоны реконструкции НПВ потребовало пластики устья НПВ и боковой стенки правого предсердия с использованием заплаты из ксеноперикарда. Постепенное снижение производительности ИК сопровождалось значительной вазопрессорной поддержкой. На фоне возросшей дыхательной недостаточности подключен аппарат А-В ЭКМО (центральная).

В послеоперационном периоде состояние пациентки оставалось крайне тяжелым. В последующем были выявлены тромбоцитопения смешанного генеза, двусторонний катарально-геморрагический эндобронхит I степени, эрозивные поражения пищевода и желудка. Позже к тому же развился псевдомембранозный колит, подтвержденный токсинами Clostridioides difficile. Проведенная терапия, включавшая антибиотики, глюкокортикостероиды и гемотрансфузии, не позволила стабилизировать состояние. Азотемия и полиорганная недостаточность прогрессировали, несмотря на использование гемодиализа.

На фоне инфекции (Klebsiella pneumoniae) и прогрессирующей полиорганной недостаточности в течение 60 суток пациентка оставалась в крайне тяжелом состоянии и на 60-е сутки на фоне нарастающей полиорганной недостаточности, гипотонии и лактатацидоза скончалась.

В данном случае развитие острого синдрома нижней полой вены может быть связано с несколькими факторами, возникшими в ходе первичной операции. Во-первых, вероятным этиологическим фактором является сужение просвета НПВ вследствие наложения кисетного шва на ее стенку. Распространение линии разреза правого предсердия в сторону НПВ могло дополнительно усугубить механическую обструкцию, что создало предпосылки для значительного изменения гемодинамики и затруднения венозного оттока.