Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Операция прошла с технической точки зрения гладко и без особых проблем. Но, несмотря на небольшое время пережатия аорты и хорошую защиту миокарда, возникла довольно тяжелая сердечная недостаточность. АИК удалось отключить на больших дозах поддерживающих препаратов. Но все равно сердечная недостаточность прогрессировала, и к утру пациентка умерла. На вскрытии оказалось, что у нее огибающая ветвь левой коронарной артерии проходила очень близко к фиброзному кольцу митрального клапана. И опытнейший хирург, накладывая и завязывая швы для фиксации протеза, даже не прошил эту ветвь, а просто вызвал сильный ее перегиб, который и привел к ухудшению кровоснабжения миокарда, а в дальнейшем спровоцировал развитие острого инфаркта. Об опасности подобного осложнения говорится во всех анатомических описаниях сердца, хотя в моей жизни единственный раз пришлось столкнуться с ним в Якутии.

Но если с этим мало сталкивался я, это не значит, что кто-то другой не столкнется тоже. Один из моих коллег совсем недавно рассказал о нескольких случаях повреждения при протезировании аортального клапана огибающей ветви, аномально отходившей не от левой, а от правой коронарной артерии. Два из этих случаев произошли при его личном участии в операции, а другие он «откопал» в литературе. Его рассказ с иллюстрацией я привел ниже, в очерках, написанных моими коллегами-кардиохирургами.

Другой пример технической ошибки подобного рода связан с повреждением проводящих путей сердца у мужчины 47 лет после плановой операции по поводу аневризмы восходящей аорты, не предполагавшей никаких проблем ввиду хорошей визуализации органов средостения и анатомичности доступа. Я даже пошутил, что это учебный случай для осваивающих такие операции. Но вполне опытный хирург немного перестарался и при удалении измененной части аорты оставил крайне небольшой «бортик» в зоне, где близко лежит узел проводящих путей. Поэтому ему пришлось для надежности фиксации протеза накладывать швы несколько грубее обычного. Как итог – полная блокада, потребовавшая в течение нескольких дней временной электрокардиостимуляции, а затем и имплантации постоянного пейсмейкера.

К техническим хирургическим ошибкам можно отнести и неправильно выбранный доступ к оперируемому органу, и неправильно сделанный разрез, и неудачный выбор имплантируемого протеза, и многое другое.

Начну с самого простого, с разреза кожи. Я убедился, что большинство хирургов не знают элементарных правил разрезов кожи. Причина на удивление простая. Их этому не учат! Практически никто и нигде! Подразумевается, что как разрезать и зашить кожу – и так всем понятно. На самом же деле это хорошо известно только пластическим хирургам. Потому что они занимаются косметикой. А для хирургов всех прочих специализаций главным при выборе направления разреза кожи является не косметичность, а возможность выполнить необходимый объем вмешательства. Но если с этой точки зрения визуализация будет одинаковой при любом направлении разреза, то косметичность играет важную роль.

Например, требуется удалить небольшое мягкотканное образование на предплечье округлой формы диаметром 3–4 см. Как правильно сделать разрез? Я задавал такой конкретный вопрос многим хирургам, в том числе и с большим стажем работы. Как правило, ответ был неверный. Большинство говорили, что разрез должен быть продольным, в то время как согласно рекомендациям пластических хирургов, чем ближе направление разреза к линии, перпендикулярной длинной оси конечности, тем тоньше и незаметнее будет послеоперационный рубец.

То же самое, только в большей степени, относится и к разрезам на шее. Например, для наложения трахеостомы. До сих пор можно встретить хирургов, рассекающих кожу на шее продольно. Из года в год. Ничтоже сумняшеся. При этом видят, какие грубые остаются рубцы, и все равно продолжают делать именно так.

Я всем приходящим к нам молодым хирургам рекомендую найти и почитать книгу Яноша Золтана «Cicatrix optima» («Оптимальное заживление»), изданную на русском языке в Будапеште в 1977 году. Там все здорово написано и даже есть схемы, где расчерчены по контурам всего тела оптимальные с точки зрения косметики линии направлений разрезов.