Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Узелок

Я на вскрытие еле дошел,Там боясь обнаружить свой грех.И патолог руками развел:Что, мол, скажешь, понятно для всех…Как же горек был этот урок!Лишь взглянул и вздохнул тяжело:Развязался один узелок,И пошло, и пошло, и пошло…Третью ночь я гляжу в потолок…В голове беспробудная муть.И пытаюсь я тот узелокДотянуть, дотянуть, дотянуть…

В кардиохирургии многие операции выполняются в условиях искусственного кровообращения, когда сердце останавливается, вместо него работает насос, а насыщается кровь кислородом не в легких, а в специальном оксигенаторе. Таким образом можно свободно манипулировать на сердце с любой его стороны. Но недотянутый узелок где-нибудь на задней поверхности сердца, о котором пишет В. Н. Поляков, после заполнения сердца кровью и восстановления сердечной деятельности «дотянуть» или дошить будет уже невозможно. Технически. Наполненное кровью сердце ведь как мячик, помещенный в коробку, из которого выходит воздух через дырочку, расположенную с задней стороны, а вывернуть его чаще всего невозможно. Надо снова подключать аппарат, останавливать сердце и накладывать этот герметизирующий шов. Причем чаще всего изнутри. Тем более что иногда даже невозможно понять, из какого места кровит, потому что нет возможности просто осмотреть заднюю поверхность сердца.

Список таких «мелочей» огромен. Возможно, это одна из самых частых причин ошибок в хирургии.

Примеры? Пожалуйста.

К нам в клинику из другой петербургской больницы переводят женщину 62 лет с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Состояние тяжелое, выраженная одышка, нестабильная гемодинамика. По данным спиральной компьютерной томографии с контрастированием все подтверждено – тромб-«наездник» в легочном стволе с распространением на обе основные ветви и их субокклюзией. Срочная операция из срединной стернотомии. Подключили АИК, удалили тромбы, отключили. Все вроде бы удачно. Больная пришла в себя, через какое-то время была экстубирована, а еще через пару-тройку дней переведена в отделение интенсивной терапии. Но недоучли тот факт, что у пациентки очень большая грудь и развалившиеся на обе стороны половинки этой огромной груди тянут в разные стороны распиленную продольно грудину. В итоге – прорезывание проволочных лигатур и нестабильность грудины, потребовавшая ее репозиции через три недели после основной операции. Не учли размер груди и не надели вовремя специальный корсет или даже простой бюстгальтер. Мелочь? Мелочь, но повлекшая за собой тяжелые последствия.

Другая мелочь. Идет операция протезирования митрального клапана. Клапан кальцинирован – створки, которые должны быть тонкими и подвижными, превратились в каменистой плотности образования, которые при их удалении с помощью ножниц легко крошатся. В ситуации, когда кальциноз тяжелый и возникает множество крошек, хирурги обычно заводят в полость левого желудочка длинную марлевую полоску, чтобы крошки кальция туда не попали. Потом ее удаляют вместе с оставшимися на ней фрагментами кальцината и отмывают полости сердца от возможно оставшихся крошек.

Здесь вроде бы ситуация подконтрольна, кальцинаты локальные и были удалены без особого труда. В конце основного этапа по стандарту произведено отмывание полости левого желудочка физиологическим раствором. Все как обычно. Но в раннем послеоперационном периоде у пациентки случился тяжелый инфаркт миокарда, от которого она погибает в первые сутки после операции. На вскрытии – маленькая крошка кальцината попала в переднюю межжелудочковую артерию и привела к ее тромбозу и развитию инфаркта.

Надо сказать, что в человеческом организме все происходит не по законам механики или гидродинамики, а по своим, биологическим законам. Если в водопроводную трубу попадает камушек, перекрывающий ее просвет на 10 %, это не беда, так как поток протекаемой жидкости уменьшится тоже примерно на 10 %. Если же кальциевая крошка, по своим размерам составляющая те же 10 % от площади сечения сосуда, попадает в коронарную артерию, то она не просто незначительно уменьшает объемную скорость кровотока по артерии, а вызывает спазм сосуда, повреждение его интимы в этом месте и развитие тромбоза, а следовательно, и инфаркта. Что и произошло. Не ввели марлевую турунду в полость желудочка. Вроде бы даже не было особой необходимости. Могли подстраховаться, но не сделали этого. Мелочь? Мелочь, но погубившая больную.