Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

В Европе ситуация примерно та же. На одном из заседаний Северо-Западного отделения тогда еще РАМН швейцарский кардиохирург Пауль Фогт сделал сообщение на эту тему. Начал он с довольно неожиданных положений. На вопрос, есть ли в Швейцарии система оценки качества кардиохирургической помощи, Фогт дал однозначный ответ: «Нет». На другой вопрос, возможна ли фальсификация данных по оценке качества кардиохирургической помощи, не менее однозначно ответил: «Да». Что же говорить о России, если в такой заорганизованной стране, как Швейцария, дело обстоит подобным образом?

По мнению Пауля Фогта, причина заключается в том, что главным критерием является не качество помощи пациентам и не клинические результаты, а финансовая составляющая. Всем правят деньги. Оценить же качество работы кардиохирургических центров, по мнению Фогта (с которым я полностью согласен), очень просто даже без привлечения светил кардиохирургии. Этому может помочь существующая система Euroscore, балльная шкала которой позволяет количественно оценить риск летального исхода при кардиохирургических операциях по нескольким основным критериям (пол, возраст, сопутствующая патология, повторный характер операции, необходимость выполнения сопутствующих процедур и т. д.).

По мнению Пауля Фогта, причина заключается в том, что главным критерием является не качество помощи пациентам и не клинические результаты, а финансовая составляющая. Всем правят деньги.

Эта система создана на основе анализа нескольких сот тысяч операций, проведенных в разных странах Европы самыми разными хирургами, и отражает усредненный (среднеевропейский) результат. Система оценки качества, предлагаемая П. Фогтом, очень проста: в каждом учреждении (а при необходимости и для каждого хирурга в отдельности) определяется средняя прогнозируемая летальность по Euroscore (суммируются индивидуальные показатели для каждого оперированного больного и делятся на число прооперированных пациентов). Таким, по идее, должен быть среднеевропейский уровень именно для этой категории пациентов. Показатель сравнивают с реальной летальностью, имевшей место на практике. Если летальность выше прогнозируемой, то центр (или конкретный хирург) работает неудовлетворительно. Если же летальность не дотягивает до прогнозируемой, то уровень работы выше среднеевропейского.

Такой подход мог бы реально показать ситуацию с качеством оказания помощи, так как можно проводить отбор пациентов, не оперируя с тяжелой сопутствующей патологией и пр., и получить неплохие показатели выживаемости, а на деле прогнозируемая летальность должна в таких случаях стремиться к нулю. И наоборот, при операциях у пациентов, находящихся в критической ситуации, прогнозируемый показатель летальности может быть очень высоким, и тогда реальная смертность в 10–15 % окажется значительно ниже среднеевропейской для этой категории больных.

Краткий обзор публикаций по врачебным ошибкам

Врачебные ошибки не имеют географии. Как положено, начну со статистики. По данным Всероссийского центра по изучению общественного мнения (ВЦИОМ) и фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), которые приводит А. В. Кудаков [8], в 2011 г. 60 % населения Российской Федерации было недовольно качеством медицинской помощи, а дефекты в оказании такой помощи были выявлены в 10 % случаев. Не думаю, что с 2011 г. ситуация сильно изменилась в лучшую сторону.

Доктор юридических наук, профессор И. Л. Трунов [16] приводит не менее печальные статистические данные: расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов имеет место в 40 % случаев, а в результате врачебных ошибок в России погибает около 50 тысяч человек в год. Для меня оказалось удивительным, что наибольшее число ошибок допускают стоматологи, на втором месте по числу ошибок – акушеры-гинекологи, а уже на третьем стоят хирурги. Это по данным профессора кафедры уголовного процесса и криминалистики Академии ФСИН России. Но и другой специалист по криминалистике, Е. В. Червонных [20], на основании анкетирования медицинских работников приводит аналогичную последовательность частоты врачебных ошибок у разных специалистов. Правда, по его данным, эти три группы врачей оказались позади врачей скорой помощи.

Пациенты развитых стран из-за врачебных ошибок страдают чаще, чем при дорожно-транспортных происшествиях. В нашей стране нет официальной статистики по этому вопросу. А вот какие данные, касающиеся ряда других стран, приводят В. Д. Шевцов и О. А. Дмитриева [21] из Владивостока. В Канаде жертвами врачебных ошибок являются до 30 % пациентов, в Австралии – 27 %, в Новой Зеландии – 25 %, в Германии – 23 %, в Великобритании – 22 %.