Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Интерес к врачебным ошибкам не ослабевал никогда, но писать об этом не любят. Правда, и сейчас изредка выходят диссертационные исследования на эту тему. В. М. Унгурян (2015) провел такую работу в отношении манипуляционных ятрогений в абдоминальной хирургии. Оказалось, что на 1–1,5 тысячи лапаротомий приходится 1 случай оставления инородного тела в брюшной полости. Вообще, на брюшную полость приходится 46 % всех оставленных инородных тел. Интересно, что частота подобных осложнений не зависит ни от хирургического стажа (у 85 % допустивших оставление инородного тела он превышал 10 лет), ни от тяжести самого вмешательства. Еще один факт на эту тему, правда, почерпнутый из интернетовских новостей. Ежегодно в телах пациентов врачи оставляют 3000 различных предметов, в связи с чем в Государственной Думе РФ подготовлен документ, обязывающий проводить видеосъемку всех проводимых под наркозом операций. Будет ли он принят в качестве закона, не знаю. Зерно истины в этом, конечно, есть. Но насколько это реально в наших условиях и, самое главное, поможет ли это пациентам? При подаче исков – возможно, и то сомнительно. Вопросов много. Кто будет вести эту съемку, особенно в экстренных случаях, с какой позиции и т. д.

Практически все считают, что важно не скрывать ошибки, но делать это не для очернения врачей, а для того, чтобы спокойно и взвешенно анализировать просчеты, обсуждать и использовать для обучения и воспитания специалистов, особенно молодых. Важно установление процедур для того, чтобы сделать врачебные ошибки заметными, отслеживаемыми, чтобы они могли быть вовремя «перехвачены».

Одним из первых описал появление нового типа инородных тел в сердце и крупных сосудах Lillehei C. W. [48] в 1965 году. Он привел четыре случая оставления фрагментов катетеров и других эндоваскулярных устройств. Мне показалась интересной статья с небольшим обзором литературы, посвященная посттравматическим и ятрогенным инородным телам не вообще, а именно с локализацией в сердце (Dato A. G. M. [33], 2003). В ней приводятся 14 таких наблюдений за период с 1955 по 2000 год. Среди таких инородных тел были:

• пули в правом и левом желудочках – 4;

• иглы в левом предсердии, левом желудочке и в легочной артерии – 3;

• фрагменты катетеров в правом предсердии, правом желудочке и в легочной артерии – 4;

• осколок гранаты в правом предсердии – 1;

• фрагмент циркулярной пилы в правом желудочке – 1;

• комиссуротомное кольцо в левом предсердии – 1.

По мнению авторов, симптомные инородные тела должны быть удалены независимо от локализации. К таким симптомам отнесли боль, аритмии, лихорадку, тампонаду сердца и даже тревожность. Если инородные тела выявлены сразу после травмы и несут в себе риски возникновения осложнений, то также должны быть удалены. Бессимптомные инородные тела можно не удалять, оставив пациентов под наблюдением.

Надо сказать, что в своей хирургической жизни мне довелось сталкиваться с такими пациентами несколько раз. У троих были огнестрельные ранения. Всегда удивлял сам факт того, что осколок или пуля проникали в структуры сердца, не вызвав фатального кровотечения. При этом у всех полость перикарда оставалась свободной, хотя сомнений в нахождении пули или осколка внутри сердца не было. В одном случае осколок, первоначально застрявший в толще межжелудочковой перегородки, утром в день операции (спустя почти 1,5 месяца после ранения) «провалился» в полость левого желудочка с возникновением посттравматического ДМЖП, а оттуда мигрировал в аорту и был обнаружен при рентгеноскопии на бифуркации брюшной аорты. К счастью, все это своевременно обнаружено, и пациенту одномоментно выполнены сначала ушивание ДМЖП из срединной стернотомии, а затем, путем срединной лапаротомии, осколок извлечен из брюшной аорты, чтобы избежать пролежня ее стенки.

Кстати, миграция инородных тел, оставленных в организме, – это тоже достаточно серьезная, но малоизученная проблема. А ведь именно возможность миграции с перспективой повреждения жизненно важных органов может служить показанием к операции при бессимптомных инородных телах. Проблема серьезная, но я хочу начать с несерьезного эпизода, хотя как на это смотреть.