Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Как профилактическую меру они предлагают раннее выполнение КТ грудной клетки при любых сомнениях.

И вообще, чего только не бывает в эндоваскулярной хирургии. Раньше я полагал, что единственной причиной митрального стеноза может быть ревматизм, который формирует этот порок путем многолетних воспалительных изменений в структуре клапана, приводящих к его рубцеванию и стенозированию. Но, оказывается, возможен и ятрогенный митральный стеноз: при транскатетерном протезировании аортального клапана (ТПАК) по поводу аортального стеноза с градиентом 86 мм рт. ст. у пациентки с ожирением (индекс массы тела составил 47,5) произошло смещение протеза вниз в полость левого желудочка с частичным ограничением подвижности створок митрального клапана и стенозированием митрального отверстия. Пиковый градиент на митральном клапане составил 18 мм рт. ст., а средний – 12 мм рт. ст. Пациентку не оперировали ввиду некоторых анатомических особенностей (Harries I., e. a., 2015). Описана и ятрогенная коарктация аорты при установке стент-графта в нисходящий отдел грудной аорты (Styczynski G., e. a., 2007).

Среди осложнений в эндоваскулярной хирургии одно из самых частых – диссекции и перфорации стенок сердца и крупных сосудов. При установке искусственных водителей ритма чаще всего перфорируется правый желудочек, но могут повреждаться и правое предсердие, и аорта (DiMarco A. e. a., 2014; Zwolinsky R., e. a., 2015). Иногда это происходит отсроченно, спустя две недели (Sticco Ch. C., Barret T. L., 2006), а то и через год после процедуры (Adams R. F., e. a., 2013). Описана даже ятрогенная гематома правой коронарной створки аортального клапана с перекрытием устья правой коронарной артерии, потребовавшая срочного протезирования аортального клапана (Ostovan M. A., Aslani A., 2007).

Кажется, что́ может быть проще для хирурга, чем дренирование чего бы там ни было. Но когда читаешь сообщения о ятрогенных повреждениях, именно эта достаточно простая процедура дает множество осложнений. Один из самых удивительных случаев описан докторами из немецкого Вюрсбурга (Goltz J. P., e. a., 2011): пациенту 88 лет, поступившему с явлениями сердечной недостаточности, путем торакоцентеза поставили дренажную трубку в левую плевральную полость. Вернее сказать, ставили, чтобы дренировать левую плевральную полость. При этом по ней стала поступать кровь. Дренажную трубку пережали, и пациенту срочно выполнили КТ органов груди. Оказалось, что дренаж прошел через левый желудочек, отверстие митрального клапана, левое предсердие в правую верхнюю легочную вену. Конец его визуализировался в средней доле правого легкого. Даже трудно себе представить, как можно умудриться такое совершить – с левой стороны установить дренаж через сердце в правое легкое. Но совершили же! И даже описали.

Внешняя простота той или иной процедуры обманчива. Везде есть свои подводные камни.

Пациента перевели в кардиохирургическое отделение, через левостороннюю торакотомию удалили злополучный дренаж и на третьи сутки выписали. Последнее обстоятельство лично меня навело на мысль, что в данном случае была не только техническая ошибка с ранением левого желудочка при постановке дренажа, но и другая ошибка, связанная с неоправданностью показаний к проведению такой инвазивной манипуляции, как дренирование плевральной полости. Если пациент через 3 дня после торакотомии и ушивания ему раны сердца был выписан домой, то я с трудом себе представляю острую необходимость в дренировании плевральной полости по поводу хронической сердечной недостаточности, с которой он и поступал изначально. Скорее всего, можно было обойтись рациональной терапией сердечной недостаточности с использованием диуретиков, капельной инфузии дофамина в «почечных» дозах и т. п.

Более трагический случай произошел у итальянских хирургов (A. Bozzani e.a., 2010). Они установили эндоваскулярно стент-графт в нисходящий отдел аорты, а при постановке дренажа в левую плевральную полость повредили левую ветвь легочной артерии и получили массивное кровотечение, в итоге приведшее к гибели пациента. Аналогичную ситуацию, но с благоприятным исходом, описали Booth K. L. e. a. (2012).

Правила постановки дренажей очень просты. Но, к сожалению, не всегда выполняются. И в большинстве случаев ввиду отсутствия элементарных знаний у молодых врачей, которым чаще всего и поручается выполнить дренирование. Я настолько удручен уровнем подготовки ординаторов по этим вопросам, что в 2014 г. вынужден был написать небольшую клиническую лекцию «Общие аспекты сердечно-сосудистой хирургии», специально посвященную данной теме.