Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Много лет назад, еще во времена СССР, один из моих дальних родственников после окончания медицинского института и трех лет отработки в качестве сельского врача в средней полосе России вернулся во Владикавказ и устроился хирургом в районную больницу г. Назрань. Тогда это была столица Ингушетии и находилась она всего в 30 км от Владикавказа. Как рассказывает сам молодой хирург, однажды к нему на прием привели мальчика 9 лет. Ему делали инъекцию в ягодицу, но при этом игла обломилась, и ее фрагмент остался внутри. Мальчик был седьмым и самым младшим ребенком. До этого у хорошо обеспеченных родителей были только дочери. В Ингушетии это весьма существенная деталь. С мальчиком носились как с писаной торбой. Возможно, поэтому он был и перекормлен, что не характерно для ингушских мужчин.

Родителям было сказано, что страшного ничего нет и, соответственно, мер принимать не нужно. Однако внешность молодого хирурга и его слова не внушили доверия родителям. Они нашли заведующего отделением и обратились к нему. Тот был по национальности ингуш, хорошо знавший местный менталитет и местных жителей. Он сообщил, что удалять иглу надо обязательно, а то она в конце концов «попадет в сердце и ребенок умрет». Родителей такая мрачная перспектива напугала, и они сразу же согласились на операцию.

Когда молодой хирург узнал о таком решении, то попытался отговорить заведующего от авантюрных действий и отказался ему ассистировать. Дальше было как в анекдоте. Сначала небольшой линейный разрез. Минут через десять разрез продлен вдвое. Еще через 10 минут дополнен крестообразным разрезом. И когда в очередной раз молодой доктор заглянул в операционную и, глядя на месиво в ране, спросил, где же игла, то получил ответ: «Где, где? В ж…е!» Тут же последовала команда операционной сестре: «Мадина, дай иглу». Та подала инъекционную иглу. Заведующий переломил ее пополам, положил фрагмент на ладонь и победно вынес родственникам, толпившимся в предоперационной (там так принято).

Но в жизни не всегда и не все так комично. Возможность миграции инородных тел предусматривать нужно, хотя и не всегда возможно. Меня удивил случай, произошедший в Индии. Молодому человеку 22 лет при переломе правой ключицы произвели ее фиксацию двумя спицами Киршнера, направленными под углом друг к другу. Через 2 месяца одну из них удалили. А еще через 2–2,5 месяца у парня появились тахикардия и одышка, которая стала нарастать. Присоединились отеки нижних конечностей. При обследовании выявлена миграция спицы в восходящую аорту, а оттуда, перфорировав створку аортального клапана, в левый желудочек. Пациент был срочно оперирован – выполнены удаление спицы и протезирование аортального клапана механическим протезом (Sivasubramanian S., e. a. 2013).

Я уже говорил о случае миграции запирательного элемента искусственного клапана сердца. При использовании шариковых протезов первого поколения такие случаи тоже имели место, причем и в отдаленные сроки. P. Hairston (1967) описал миграцию силиконового шарика из аортального протеза через 2,5 года после его имплантации. Такие эпизоды, как правило, заканчиваются летальным исходом не из-за эмболических проблем (то есть не вследствие расстройств регионарного кровообращения дистальнее мигрировавшего эмбола), а из-за остро возникающей тотальной регургитации на клапане. Но они – большая редкость.

Вероятнее всего, самыми частыми инородными телами в камерах сердца и крупных сосудах являются фрагменты различных катетеров, проводников и прочих устройств для эндоваскулярных манипуляций.

Вообще, эндоваскулярная хирургия или интервенционная кардиология – это огромный плацдарм для врачебных ошибок. По многим причинам. Во-первых, даже уже просто вследствие огромного количества выполняемых процедур. По данным Kirchgesner T., е.а. (2016) во Франции имплантируется ежегодно 60 тысяч искусственных водителей ритма и 14 тысяч кардиовертеров. При этом осложнения возникают у 3,9–9,6 % больных. Причем перфорации возникают при имплантации пейсмейкеров у 0,1–1 % больных, а при имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов – у 0,6–5,2 %. Предсердия повреждаются чаще, чем желудочки, в соотношении 5:2. Факторами риска для перфорации считаются использование активной фиксации электрода, наличие других электродов в сосудистом русле, кортикостероидная терапия, использование антикоагулянтов, женский пол и индекс массы тела менее 20 кг / кв. м.

Во-вторых, эта специальность – удел молодых, подчас не очень опытных и неискушенных в клиническом отношении специалистов. Многим важен сам факт самостоятельного выполнения подобного рода операций. А при отсутствии должных навыков и возникновении нестандартных ситуаций, так же как и при наличии редких анатомических вариантов, подобные осложнения и ошибки неизбежны.

Moss C. E. и соавт. (2015) приводят, например, свой список осложнений при выполнении радиочастотной абляции. В него вошли:

• неэффективность процедуры;

• боль и кровотечение в точке постановки катетера;

• стеноз устьев легочных вен;

• тампонада сердца;

• инсульт;

• инфекция.