Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Что говорить о дренировании, если нередким осложнением такой вроде бы простой процедуры, как акупунктура, оказывается пневмоторакс. Этот факт тоже из серии «трудно себе представить». Однако доктор Lee W. M. (2005) описал случай даже двустороннего пневмоторакса после иглоукалывания. По его данным, введение иглы на 1–2 см может привести к пневмотораксу, особенно при введении игл по средне-ключичной и средней лопаточной линиям. Более того, в одной из обзорных статей норвежских авторов за период с 1981 по 1992 г. (Norheim A. J., 1994) описано 250 (!) случаев пневмоторакса после акупунктуры.

Есть еще один аспект в кардиохирургии, настолько неприметный, что, возможно, не все о нем знают, а поэтому и не учитывают. Он касается ситуаций с протезированием аортального клапана. Большинство хирургов после вскрытия аорты используют введение кардиоплегического раствора непосредственно в устья коронарных артерий. Просто и надежно – раствор поступает прямо в венечное русло, а попадание его туда контролируется визуально. Но оказывается, что у некоторых пациентов травма интимы, производимая кончиками кардиоплегических канюль, приводит к гиперплазии эндотелия в этих зонах с формированием устьевых стенозов левой и правой венечных артерий. Понятно, что на это нужно время. Поэтому в процессе операции хирург ничего увидеть не сможет. Но спустя 4–7 месяцев после протезирования аортального клапана у пациентов может развиться стенокардия с выраженной симптоматикой (стволовое поражение!), требующее принятия неотложных мер, как правило, в виде коронарного шунтирования.

Когда я впервые прочитал о таком осложнении, то отнес его к разряду хирургической казуистики. На самом деле оказалось, что такие ситуации – не редкость. Они просто не всегда увязываются именно с прямой канюляцией устьев коронарных артерий во время клапанной операции, но могут быть причиной внезапной смерти пациентов в отдаленные сроки (3–7 месяцев и более) после протезирования аортального клапана. Самый короткий промежуток времени от операции на клапане до вмешательства на коронарных артериях составил 50 дней (Hadjimiltiades S., e. a., 2005). Maltais S. с соавторами (2006) даже подразделяют такие стенозы на ранние – от 4 до 11 месяцев (в среднем 7,3 мес.), и поздние – до 10 лет. Последнее у меня вызывает большие сомнения, потому что установить достоверную связь событий с разницей во времени в 10 лет, мне кажется, очень проблематично. Сразу вспомнился детский анекдот из книжки Корнея Чуковского «От двух до пяти». Один малыш говорит другому:

– Не ешь зеленые яблоки – умрешь!

– Почему ты так решил?

– А помнишь, вчера старого деда хоронили? Бабушка сказала, что он тоже в детстве ел зеленые яблоки.

Вернусь к устьевым стенозам коронарных артерий. Их можно отнести и к ятрогениям, и к ошибкам. Только за последние годы появились публикации S. Basavarajaiah (2015), Funada A., e. a. (2006), Schwartz S., e. a. (2015), свидетельствующие, что частота ятрогенных стенозов устьев правой коронарной артерии или ствола левой составляет при протезировании аортального клапана 1–5 % от всех операций. Может встречаться и устьевой стеноз передней межжелудочковой ветви. Механизм всегда один и тот же: травма – гиперплазия эндотелия – стеноз сосуда в его устье.

Ошибка – это обычно нежелательная ситуация, которую не следует допускать.

А можно ли сделать что-либо в такой ситуации? Можно. Использовать «Кустодиол» и не травмировать устья венечных артерий введением в них канюль через каждые 15 минут. Можно применять ретроградную кардиоплегию через венечный синус, расположенный в правом предсердии. Можно, наконец, приобрести и использовать мягкие, гибкие силиконовые канюли для введения в устья коронарных артерий при антеградной кардиоплегии.

Будучи кардиохирургом, я сделал акцент на тех ошибках, с которыми чаще приходилось встречаться самому. Но и в других специальностях врачебных ошибок не меньше. Один из самых распространенных вариантов – ошибки с назначениями лекарственных средств. Ogboli-Nwassor E. (2013) из Южной Африки так классифицирует причины подобных «лекарственных» ошибок в анестезиологии:

• лекарство пациенту не давали;

• имела место передозировка;

• неверный выбор лекарства (был использован не тот препарат);

• несвоевременное использование (препарат был применен не вовремя);

• неверная доза;

• неверный путь введения.

В анестезиологии при ошибочном введении препаратов очень важно быстро оценить ситуацию и провести дифференциальный диагноз с другими неотложными состояниями – пневмотораксом (особенно при пункции центральных вен), тампонадой сердца, ТЭЛА, острым тромбозом верхней полой вены, инсультом (Martinez-Mora B., Cristobo-Sainz P. M., 2011). При этом нередко только быстрые и грамотные действия врача могут спасти пациента. К этим действиям можно отнести немедленное введение антидотов, меры по стабилизации гемодинамики, неотложный диализ (Sim M. T., Stevenson F. T., 2008).