Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

По данным, полученным по результатам использования чек-листов при операциях у 400 тысяч пациентов в 8 крупных больницах, четыре из которых были элитными с хорошим финансированием и располагались в развитых странах (Сиэтл, США; Торонто, Канада; Лондон, Великобритания; и Окленд, Новая Зеландия), а четыре относились к крайне перегруженным общественным стационарам с большим дефицитом персонала и финансирования (Нью-Дели, Индия; Манила, Филиппины; Ифакара, Танзания; Амман, Иордания), были опубликованы соответствующие сведения. Оказалось, что независимо от ранга и географического расположения больницы число осложнений снизилось на 36 %, а летальности – на 47 %. При этом инфекционных осложнений стало меньше вдвое. Чтобы понять, в насколько сложных условиях проводился этот эксперимент, скажу, что в Танзании в больнице, обслуживающей регион с миллионом сельских жителей, работало всего 5 хирургов, ни один из которых не имел высшего медицинского образования (!).

Когда я делал кандидатскую диссертацию на тему «Ангиогенный сепсис», то обратил внимание, что только соблюдение элементарных правил ухода за центральными катетерами позволяло практически свести к нулю число подобных осложнений.

И еще мне запомнился один факт из книги Гаванде. Спустя год после внедрения чек-листов был проведен анонимный опрос бригад. «За» высказалось 80 % участников. Но когда был задан вопрос, хотел ли бы сам участник, чтобы при выполнении операции лично ему как пациенту был использован чек-лист, положительно ответили 93 %. Есть повод задуматься.

Атул Гаванде очень верно отмечает главное свойство чек-листов. Они дисциплинируют бригаду, напоминают о минимальном количестве нужных шагов и делают их наглядными. Еще раз повторю любимое выражение моего шефа М. И. Лыткина, что самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка.

Я вспоминаю 80-е годы прошлого века, когда в нашей клинике (а она была далеко не худшей в стране) не было никаких перфузоров и инфузоматов, не было коронарографии, экспресс-лаборатории и еще много-много чего. Но результаты хирургического лечения пациентов с инфекционным эндокардитом были великолепными, в первую очередь за счет полного взаимопонимания, почти семейной обстановки в работе кардиохирургического отделения и хорошей организации лечебного процесса. То же самое я увидел в 1990 г. и в новосибирском Институте патологии кровообращения им. Мешалкина. При общей материально-технической бедности в оснащении за счет хорошей организации и великолепной сработанности действий коллектива им удавалось оперировать пациентов с очень серьезной патологией в условиях глубокой гипотермии. Когда хорошо работает вся система, можно рассчитывать на отличный результат.

Чаще всего добиваться хороших результатов дает не личное, сугубо индивидуальное хирургическое мастерство, а хорошо отлаженная система в работе операционной, отделений реанимации и интенсивной терапии и всех вспомогательных служб (экспресс-лаборатории, рентген-кабинет и пр.).

Говоря об истоках появления чек-листов в авиации, Гаванде вспоминает эпизод истории, когда в 1935 г. в США проводились летные испытания бомбардировщиков, выпущенных для обеспечения заказа Министерства обороны США. Участвовали три авиакомпании – «Боинг», «Дуглас» и «Мартин». Модель 299, представленная компанией «Боинг», обладала самой большой дальностью полета, имела четыре двигателя вместо двух и несла бомбовый запас, в пять раз превышающий модели конкурентов. Но во время испытаний самолет, резко набрав высоту 300 м, неожиданно рухнул на взлете. Впоследствии при тщательном расследовании оказалось, что эта машина намного сложнее в управлении. Надо было следить за работой четырех моторов, топливом, убирающимся шасси, закрылками, электрическими триммерами и воздушным винтом, регулирующимся с помощью гидравлических устройств. В такой ситуации опытнейший пилот не уследил за всеми параметрами машины и вовремя не скоординировал мощность двигателя с вертикальной скоростью. С этой трагедии началась история создания чек-листов, где строжайшим образом был расписан порядок действий пилота во время взлета.