Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Рассказ третий

Внутримозговая лампочка должна гореть

Кажется странным, что прогресс инструментальных методов и информационных технологий в медицинской науке идет с завидной быстротой, а психология врачей в выборе оптимального решения в каждой конкретной клинической ситуации существенно не меняется. Более того, избыток технических возможностей и их доступность иногда ведут к ступору нашего мышления. Нередко они уводят нас от построения логической оценки ситуации.

Особенности клинического мышления в эру технизации описываются одной очень простой, ставшей уже почти легендарной фразой – что перед любыми методами обследования нужно снимать шляпу, а не голову.

Везде нужен разумный баланс. Разве редки случаи, когда мы выставляем диагноз без использования сложных инструментальных методов? К сожалению, стандарты (зачастую заимствованные) нередко определяют тактику решения сложных ситуаций, с которыми мы сталкиваемся почти ежедневно, и в этом больше минусов, чем плюсов. Закончив с этими несколько назойливыми, но давно доказанными истинами, хотелось бы показать, насколько зашорен наш взгляд в сложных послеоперационных ситуациях.

Больная Р., 60 лет, поступила в клинику для планового оперативного лечения 09.07.2016 с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза. Оперированный митральный порок (закрытая митральная комиссуротомия, 1980 г.). Рецидив митрального стеноза (площадь митрального отверстия 0,9 см², кальциноз 2-й ст., выраженные подклапанные изменения хорд и папиллярных мышц), вторичная недостаточность трикуспидального клапана (регургитация 2-й ст.). Легочная гипертензия 2-й ст., 4-я стадия по А. Н. Бакулеву, 3 ФК (NYHA), Н2A. Из анамнеза: митральный порок был выявлен в 1977 г. В 1980 г. выполнена операция закрытой митральной комиссуротомии (незаслуженно почти забытая сегодня) с хорошим отдаленным результатом в течение 31 года. Ухудшение самочувствия стала отмечать в 2011 г. в связи с возникшей фибрилляцией предсердий.

После стандартного обследования, включающего коронарографию (патологии коронарных артерий не обнаружено), больной предложено оперативное лечение в объеме протезирования митрального клапана и коррекции трехстворчатого клапана. 13.07.2016 выполнена операция протезирования митрального клапана протезом «МедИнж – МДМ – 31» и аннулопликация трехстворчатого клапана по Carpentier («МедИнж» – КО – 32). Технически каких-либо трудностей в выполнении операционного этапа не было. Сердечная деятельность восстановлена первым разрядом дефибриллятора. В ближайшие часы послеоперационного периода сохранялась стабильная гемодинамика с поддержкой 250 мг добутамина. Больная была экстубирована. Через семь часов пребывания в отделении реанимации у нее внезапно возникла фибрилляция желудочков. Начат непрямой массаж сердца. Пациентка вновь была интубирована и переведена на ИВЛ, двумя разрядами дефибриллятора восстановлена эффективная сердечная деятельность (ЧСС – 86 уд. в 1 мин., АД – 95/60 мм рт. ст.). На снятой ЭКГ ишемических нарушений не найдено. Цифры КФК МВ не повышены, тропонины отрицательны.

Стабилизация гемодинамики успокоила дежурную бригаду, и врачами не была проанализирована причина возникновения фибрилляции желудочков. Повторный эпизод фибрилляции желудочков возник через три часа после первого. Первым разрядом дефибриллятора вновь восстановлена сердечная деятельность. Выполнено УЗИ сердца, по заключению которого функция митрального протеза была нормальной, регургитация на трикуспидальном клапане не найдена, но обнаружено диффузное снижение кинетики левого желудочка. Выставлены показания к проведению коронарографии, при которой обнаружен 70 %-ный стеноз правой коронарной артерии (ПКА) во 2-м сегменте с угловым изгибом ее в месте сужения, чего не было на дооперационной коронарограмме. При исследовании отмечено замедление поступления контраста по коронарным артериям и высказано предположение о наличии у больной коронароангиоспазма. Однако в этой ситуации в артерию селективно не введены коронаролитические препараты, чтобы подтвердить или снять это предположение. Не рассмотрена возможность ангиопластики и стентирования суженного сегмента артерии.